양식1		통계자료 신청양식

【 통계자료 신청 양식 】

재직기관/부서 (대학/학과)			요청인	홍길동
요청인 연락처			전자우편
요청일자
통계자료 사용목적 및 결과산출시기	▪ 연구목적 : 게재 예정 학회 및 학술지, 본문 내용 등을 구체적으로 기술 ▪ 결과물 산출시기 및 재단 제출 예정일 :
요 청 자 료	▪ 명칭 : 연구개발특구 통계조사(2018년 12월 기준) ▪ 내용 및 범위 : ㅇㅇ특구 입주기업의 특허건수, 연구인력 보유현황
제공형태 및 방법	제공형태	□열람·시청 □사본·출력물 ■전자파일 □기타( )
	제공방법	□직접방문 □우편 ■전자우편 □기타( )
위의 자료와 관련하여 취득한 정보 등을 외부에 누설하거나 위 목적 이외의 용도로 사용하지 아니함을 확인합니다. 년 월 일 기 관 명 : 연구개발특구진흥재단 요 청 인 : 홍 길 동 (인)

양식2		서약서 및 개인정보 동의서

서  약  서

본인 홍길동(651234 : 생년월일6자)은 소속기관의 석사과정 학생(으)로, ‘18년 연구개발특구통계 중 학술연구에 필요한 내용에 대한 결과물(raw data)을 연구목적으로 제공받았음을 확인하며, 본 결과물을 상기 목적 이외로 사용하거나, 무단으로 외부에 유출 및 공개하여 귀 재단에 직무상 손해를 끼친 경우에는 관련 법규에 따라 모든 민․형사상 책임은 물론 해당 손해액을 지체없이 배상할 것을 서약합니다.

년    월    일

서약자 :  홍 길 동 (인)

연구개발특구진흥재단 이사장

□ 개인정보 제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

연구개발특구진흥재단 귀하

「연구개발특구통계」의 데이터 제공과 관련하여 연구개발특구진흥재단이 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제24조에 따라 본인의 동의가 필요합니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 사항
수집ㆍ이용 목적	￭ 특구통계조사를 위하여 수집된 로데이터(연구개발특구 통계조사 자료)의 제공을 위한 타당성 조사
수집ㆍ이용 항목	￭ 개인정보 · 통계이용자의 소속기관명, 이름, 연락처, 생년월일 등
보유ㆍ이용 기간	위 개인정보는 로데이터 제공 후 혹은 동의 철회 시까지 보유·이용할 수 있습니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	귀하는 위 개인정보의 수집・이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위 개인정보 중 필수적 정보의 수집ㆍ이용에 관한 동의를 거부할 경우 자료제공에 제한을 받을 수 있습니다.
수집ㆍ이용 동의 여부	위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? (동의함 □ 동의하지 않음 □)
2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항
제공받는 자	￭ 재직(재학) 기관
제공 목적	￭ 재직(재학) 확인
제공 항목	￭ 성명, 학과, 직급 등 재직(재학) 확인과 관련된 정보
개인정보 제공 동의여부	연구개발특구진흥재단이 위 목적으로 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

20    년     월     일

신청인 :             (서명 또는 인)     (주민등록번호 앞 6자리     .    .    )

연구개발특구진흥재단 이사장