양식1		기업성장 서비스 전문기관 Pool 신청서

[ 기업성장 서비스 전문기관 POOL 신청서 ]

						신청번호			2018-
■ 기업(기관)일반현황
기 업 명 (기 관 명)			법인등록번호
			사업자등록번호
설립일자	년 월 일		대 표 자
종업원수	명		홈페이지
소 재 지	( - )
업 종			전년도 매출액		백만원
■ 담당자 정보
총괄자	성 명		부 서				직 위
	전 화		휴대전화				E-mail
■ 전문 분야(중복체크 가능)
전문분야	□ 제품제작 (지원가능 세부 내역 제시)
	□ 판로개척 (지원가능 세부 내역 제시)
	□ 시험분석 (지원가능 세부 내역 제시)
	□ 기타 (※ 해당 분야 외 지원가능 한 분야 기재)
조직구성	※ 선택한 분야의 주요인력 구성 및 조직체계를 설명(기술)
세부 지원내용	※ 기업을 지원함에 있어 제공 가능한 사항 (보유DB 활용범위, 네트워크 활용계획, 전문 역량 등) 등 기술
차별성	※ 신청기업(관)만의 강점 및 차별성 등

※ 최대 2페이지 이내 작성

상기와 같이 기업성장 서비스 전문기관 Pool 등록을 신청합니다.

2018년     년     월

기 관 명 :	(직인)
대 표 자 :	(인)

[별첨 1]

기업성장 서비스 전문기관 주요 수행실적

(단위 : 천원)

건 명	기 간	계 약 금 액	발 주 처	분 야

◦ 현재 수행중인 사업도 포함 가능하며, 연도순으로 기재

◦ 모집일 기준 2년 이내 실적 우선 기재

◦ 관련 실적증빙 별도 제출 必

[별첨 2]

전문인력(총괄담당 포함) 약력 사항
※ 주요 수행인력 별로 작성하며, 선택한 전문분야 별 주요인력 2인 이상 작성
기본 사항	성 명					생년월일
전문 분야	□ 제품제작 □ 판로개척 □ 시험분석 □ 기타( )
근무처	소속기관					부서ㆍ직위
	전 화					Fax
	주 소
	e-mail					휴대폰
학력 및 연구경력	기 간	학 교 명		전 공					학 위		논문ㆍ연구내용
근무 경력	기 간	근 무 처		근무 부서					직 위		담당 직무
주요 실적 (지원가능 분야 관련)	기 간	지원기관			참여역할						사업명(과제명)
자격 및 면허	자 격 명		종 별				취 득 일			수 여 기 관

[별첨 3]

신청자격 사전검토 확인서

지 원 명		기업성장 서비스 전문기관 POOL 모집
기 관 명			책 임 자
검토내용					해당	해당무
□ 기본요건 자격여부
	▸해당 전문분야 업력 3년 이상의 기관(기업)				(O)
	▸모집일 기준 최근 2년 이내 전문분야 실적 5개 이상
	▸분야별 관련 자격 등을 공식 인정받은 기관 및 기업 (해당시 증빙별도 제출)
	▸상기 각 요건과 동등한 자격이 있다고 인정되는 기관 및 기업 (해당시 증빙별도 제출)
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
	▸재무건전성에 중대한 문제가 있는 경우 (최근년도 결산 재무제표 상 부채비율 500% 이상, 완전 자본잠식 기업)					(O)
	▸국가연구개발사업 등의 참여제한 중인 경우
	▸국세/지방세 체납 중인 경우
	▸휴·폐업 등으로 기업 운영이 어려운 경우

상기 내용이 사실임을 확인하며, 허위 사실로 밝혀질 경우 전문기관 Pool로 등록된 후에라도 등록 취소 및 제반 제재조치에 대한 모든 행정적·법적 책임을 질 것을 확약합니다.

2018년    월    일

기 관 명 :
대 표 자 :	(인)