『공공연구성과 기반 기술창업 지원사업』참가신청서

① 신청 개요

신청자 분류 (해당부분 □)	□ 예비창업자 □ 설립 3년 미만 기업 (2015년 3월 26일 이후 창업) □ 신설법인 설립을 고려 중인 기업	신청일자	2018년 월 일
공공연구성과 활용 현황	□ 기도입하여 활용 중 (②번 기입) □ 도입이 확정됨 (②번 기입) □ 도입을 희망함 (③번 기입)	연구소기업 등록번호 (해당시)

② 기도입 또는 도입이 확정된 공공기술

<과기특성화대 또는 출연(연)에서 도입 또는 도입이 확정된 기술 내용>

기술보유 기관명	권리구분	등록(출원)명칭	등록(출원)번호	등록(출원) 국가	활용 방식
000연구원	특허, 출원, 실용신안, 노하우 등				기술이전, 기술출자 등

③ 도입 희망 공공기술

<과기특성화대 또는 출연(연)에서 도입을 희망하는 기술 내용>

도입 희망 기술을 찾은 경우 해당 특허(기술)명, 등록(출원)번호, 특허권자(출원인) 등 내용 기재

도입 희망 기술을 찾지 못한 경우는 도입 희망 기술 내용을 기입

④ 신청자 기본정보

신청자명
소속/직위	기업 소속인 경우만 작성
휴대폰번호
이메일
주소

위와 같이 신청서를 제출하며, 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소, 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다.

2018 년     월     일

신청인              (인)

[붙임] 개인정보 수집.이용.제공 동의서 1부.  끝.

【개인정보 수집․이용․제공 동의서】 공공기술기반 시장연계 창업지원사업 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목 : 한국과학기술지주와 미래과학기술지주는 신청자의 개인식별정보(성명, 이메일, 휴대폰번호 등)을 조회하여 본 프로그램 운영, 통계자료 활용 등의 업무처리 시 사용 나. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 프로그램 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 프로그램 종료 후, 5년간 보관됨 다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 본 프로그램 참여 불가 2. 개인정보의 제공에 관한 사항 가. 제공받는 자 : 한국과학기술지주, 미래과학기술지주 나. 제공받는 자의 이용목적 : 본 프로그램 참여, 연계 사업안내, 통계자료 등으로 활용 다. 제공할 개인(신용)정보의 항목 : 개인식별정보 등 라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 본 프로그램 참여를 위한 평가, 프로그램 진행 관련안내 (계약, 제출 등) 등 업무 추진 불가능 ※ 프로그램 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다. 동의함 ( ) 동의하지 않음 ( ) 2018년 월 일
신청자 :	대표 : (서명)
한국과학기술지주, 미래과학기술지주 귀하