[첨부]

『2017년 대전대학교 이노폴리스캠퍼스지원』참가신청서
창업아이템명
창업분야			□ 정보기술 □ 생명공학기술 □ 나노기술 □ 환경기술 □ 문화기술 □ 항공기술 □ 기타
창 업 자			□ 예비창업자 □ 창업기업 □ IP보유자 □ 연구원 □ 대학생 □ 기타
신청자정보	성 명 (책임자)				신청팀 인원수		명 (책임자 포함)
	전화번호 (휴대전화)		( ) - ( )		생년월일			성별
					이 메 일
	주 소
	최종학력		학교 과				졸업 / 재학 / 휴학 / 중퇴
※ 기업정보 작성은 창업기업에 한하여 필수 기재요망
기업정보	기업명				사업자등록번호
	설립일				고용 인원
	매출액				주요제품
	특허등록 (출원)건수				특허등록 (출원)번호
선정이력 기입		사업명		창업아이템명		지원기관	지원기간		지원금액 (천원)
창업 관련 교육이수		교육명				이수년도	시행기관		비고
투자이력		투자기관				투자금액 (천원)	투자일자		비고
위와 같이 이노폴리스캠퍼스 창업지원단에 신청서를 제출하며, 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소, 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2017년 월 일 신청인 (인) 대전대학교 이노폴리스캠퍼스사업단장 귀하

[붙임] 1. 대전대학교 이노폴리스캠퍼스지원 사업계획서 1부

2. 대전대학교 이노폴리스캠퍼스사업 대표자 프로필 1부

3. 개인정보 제공 동의서 1부

[붙임1]

『2017년 대전대학교 이노폴리스캠퍼스지원』사업계획서
※ 반드시 표, 그림 그 외 기타 사용하여 서면 평가에 대비하여 구체적으로 작성하시기 바랍니다.
1. 창업의지 및 목표	가. 사업추진 의지 나. 관련 경험 다. 사업화를 위한 네트워크 등에 대해 자유 기재(구체적으로)
2. 아이템 소개	가. 시장성 나. 차별성 다. 기술의 구체적 설명 등에 대해 자유 기재(구체적으로)
3. 사업화 계획	가. 사업 연계 계획 나. 마케팅 계획 다. 매출 계획 등에 대해 자유 기재(구체적으로)

[붙임2]

『2017년 대전대학교 이노폴리스캠퍼스지원』대표자 프로필
기업명(팀명)						아이템명
책임 자 정 보	성 명					성 별		□ 남 □ 여		사 진
	생년원일		19 . .			이 메 일
	소속기관					부서/직급		/
	현 주 소
	연 락 처		(사무실)			휴 대 폰
학력사항		구분(학위)		기간	학교명				학과/전공		비고
		고교		~
		학사		~
		석사		~
		박사		~
경력사항		기간			근무처 및 경력사항				업무내용		비고
위와 같이 이노폴리스캠퍼스 사업단에 본 프로필을 제출하며 내용에 허위사실이 없음을 확약합니다. 2017년 월 일 작성자 (인) 대전대학교 이노폴리스캠퍼스사업단장 귀하

[붙임3]

【 개인정보 제공 동의서 】 대전대학교 이노폴리스캠퍼스 입교신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목 ① 대전대학교 이노폴리스캠퍼스는 프로그램 참여 신청에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다. ② 신청자의 개인식별정보(성명, 이메일, 휴대폰번호 등)을 조회하여 이노폴리스캠퍼스 창업지원운영, 자료 활용 등의 업무처리 시 사용 나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 대전대학교 이노폴리스캠퍼스 졸업 후 3년간 보관됨 2. 개인정보의 제공에 관한 사항 가. 제공받는 자 : 미래창조과학부, 연구개발특구진흥재단, 대전대학교 이노폴리스캠퍼스, 나. 제공받는 자의 이용목적 : 프로그램 지원, 사업안내, 통계자료 등으로 활용 다. 제공할 개인(신용)정보의 항목 : 개인식별정보 등 라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 이노폴리스캠퍼스 참여를 위한 평가, 사업진행 관련안내(계약, 제출, 점검 등) 등 업무 추진 불가능 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. ※ 개인정보는 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 2017년 월 일
	동의인 명: (인)
대전대학교 이노폴리스캠퍼스사업단장 귀하