<붙임3>

「2014년도 식물공장 산업생태계조성 지원사업」
사업신청서

2014. 9

[서식 제1호] 농촌형 식물공장 보급을 통한 시범확산지원 신청서

작 성 요 령
○ 동 서식에 포함된 [작성요령]은 작성 시 참고하고 제출 시는 삭제함 ○ 본 서식의 편집 등은 아래 사항을 준수하여 주시기 바랍니다. 가. 작성 워드프로세서 : 한글 2002이상(한글.hwp) 나. 글자체 및 글자크기 - 대제목 : 휴먼고딕 16p, 소제목 : 휴먼명조 14p - 본문 : 휴먼고딕 12p, 장평 95%, 줄간격 160, 개조식으로 작성 - 표안 : 휴먼고딕 10~11p, 장평 95%, 줄간격 130, 개조식으로 작성 - 주석(※) : 휴먼명조 10p, 장평 95%, 줄간격 130 다. 쪽 번호 매기기 : 본문을 1page로 하여 시작 라. 용지여백 : 좌, 우 15 / 위, 아래 15 / 머리말, 꼬리말 10 ○ 본 양식으로 작성할 수 없는 주요 계획 등이 있는 경우에는 양식을 수정(추가)하여 과제의 성과가 명확히 표현될 수 있도록 작성함 ○ 이하 신청서 양식의 파란색 이탤릭체 및 작성요령은 작성에 필요한 설명을 기재한 것으로 신청서 제출 시 삭제 ○ 지원신청서는 10페이지 내외로 작성하며, 추가적인 내용은 첨부자료로 작성 ○ 최종 지원신청서는 반드시 좌측 상단에 클립 또는 집게로만 철(綴)하여 제출할 것

『2014년도 식물공장 산업생태계조성 지원사업』 농촌형 식물공장 보급을 통한 시범확산지원 신청서
접수번호
신청 과제명
신청자	성 명					연락처		(자택) (Mobile) (전자메일)
	주 소		(자택)		( - )
			(현소속)		( - )
	신청자현황		현소속						부서/직위
			전 화						팩스
식물공장운영 규모(예상)			부지확보 여부		□여, □부		건평 (㎡/평)				재배면적 (㎡/평)
소요예산			총 예산		천원		지원신청금			110,000천원		자부담		천원
수행기간			2014년 월 일 ∼ 2014년 월 일
제출서류			1. 지원신청서 총7부(원본 1부, 사본 6부) 2. 부동산 등기부 등본 및 지적도(사업실행 예정지 토지) 7부 ※ 1~2 서류는 각1부씩 분류하여 원본 1부(사본 6부) 제출 3. 참가신청 확약서(서식 제4호) 1부 4. 중복지원금지 확약서(서식 제6호) 1부 5. 개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서(서식 제8호) 1부 6. 인력양성 교육수료증 사본 1부(해당 시) ※ 사본의 경우, 원본 대조필 날인 후 제출
위와 같이 (재)경북테크노파크에서 시행하는「식물공장 산업생태계조성 지원사업」과 관련하여 관련 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하면서 ‘농촌형 식물공장 보급을 통한 시범확산지원’ 사업을 성실히 수행할 것이며 이에 사업신청서를 제출합니다. 2014년 월 일 신청자 (직인 또는 인) (재)경북테크노파크 원장 귀하

	목 차
Ⅰ. 일반현황 Ⅱ. 사업목표 및 내용 Ⅲ. 성과활용방안 및 기대효과 Ⅳ. 소요예산

Ⅰ. 농촌형 식물공장 신청자 현항

1. 일반현황

성 명	(한 글)				생년월일/성별		연 령
	(한 자)				/		만( 세)
학 력	기 간		학 교 명		수 학 상 태	전 공	학 위
	부터	까지
	.	.			졸업, 수료, 중퇴
	.	.			졸업, 수료, 중퇴
	.	.			졸업, 수료, 중퇴
경 력	기 간		근 무 처				담당 업무 (최종 직위)
	부터	까지	근무처 명		주요 제품	소재지
	.	.
	.	.
	.	.
재산현황	부 동 산			동 산		합 계
	천원			천원		천원
특기사항

2. 영농 경험

품목	재배면적	생산량	소 득	영농년수
감자	1,000평	10톤	1,200만원
자두	500평	5톤	400만원
계

※ 농협조합원 증명 관계서류 첨부

3. 영농교육 이수경력

과 정 명	교육기관	주요내용	비 고

※ 해당 과정별 수료증 첨부

Ⅱ. 사업목표 및 내용

구  분

관 련 내 용

지원필요성 및 사업목표

작성요령	<제출 시 삭제요망>
◦ 본 지원의 필요성을 개조식으로 구체적으로 서술 ◦ 사업목표는 추진내용․범위와 상호연계성이 유지되도록 개조식으로 구체적으로 서술 ◦ 사업목표는 시행하고자 하는 추진방향을 가능한 정량적으로 기술

추진전략

(시스템 구축 및 운영에 관한 추진전략 상세히 작성)

가. 추진내용 및 범위

작성요령	<제출 시 삭제요망>
◦ 추진내용 및 범위는 세부전략과 운영계획을 구분하여 구체적으로 작성 ◦ 세부전략에는 수요처 확보 계획 및 재배 예정 품종, 선정품목의 시장성을 반드시 포함시킬 것

나. 추진체계

작성요령	<제출 시 삭제요망>
◦ 추진 체계(인력, 조직) 및 업무분장 등을 그림으로 도식화하여 상세히 기재 ◦ 참여연구원에는 총괄책임자도 포함

다. 추진일정

작성요령	<제출 시 삭제요망>
◦ 추진내용 및 범위에 기재한 과업의 수행 단계별로 아래 표를 근거로 추진일정 작성 ◦ 필요시 양식 추가하여 작성

구분	No.	사 업 내 용	추 진 일 정		기간 (일)
			시작일	완료일
시설 구축	1		년 월 일	년 월 일
	2		년 월 일	년 월 일
	계
운영 계획	1		년 월 일	년 월 일
	2		년 월 일	년 월 일
	계

※ 필요 시 양식 추가 및 변경 가능

Ⅲ. 사업화전략 및 기대효과

구  분

관 련 내 용

사업화전략

(식물공장을 활용한 사업화 마케팅/유통전략등 상세히 작성)

작성요령	<제출 시 삭제요망>
◦ 창업 후 사업화 성공을 위한 사업모델, 이익창출모델, 마케팅 전략(판로확보/유통전략) 등에 대한 사업화 전략 구체적으로 작성 ◦ 운영·사후 관리 방안 및 운영인력 활용방안 등을 구체적으로 작성

기대효과

가. 정량적 기대효과

		수혜 후 1년	수혜 후 2년	수혜 후 3년	합 계
매출	내수	백만원	백만원	백만원	0백만원
	수출	백만원	백만원	백만원	0백만원
소 계		0백만원	0백만원	0백만원	0백만원
일자리 창출		명	명	명	0명

나. 정성적 기대효과

※ 필요 시 양식 추가 및 변경 가능

Ⅳ. 소요예산

[ 단위 : 천원 ]

항 목	세부항목	규격		수량	금액	구 성 비 (%)
건 축 비	토목공사
	기초공사
	판넬공사
	전기공사
	소 계
식물공장 시스템 구축비	L E D
	재배베드
	양 액 기
	공조시스템
	소 계
총 계	보 조 금		자 부 담
	110,000(천원)		(천원)
(구성비 %)	%		%

작성 요령
❍ 민간부담금 현금 매칭 70,000천원 이상 ❍ 본 사업은 인건비 및 간접성 경비는 지원하지 않음 ❍ 세부과제별 목적에 부합되고 직접적 관련이 있는 항목에 한하여 산정 ❍ 해당 항목별로 계상한 금액에 대한 세부내역 및 단가를 상세히 기재 ❍ 필요시 항목을 추가하여 작성 가능, 상세 견적서 첨부

[서식 제2호] 플랜트(시스템) 해외수출지원, 사업활성화 마케팅 및 애로사항 컨설팅지원, 국내외 전시회 참가지원

작 성 요 령
○ 동 서식에 포함된 [작성요령]은 작성 시 참고하고 제출 시는 삭제함 ○ 본 서식의 편집 등은 아래 사항을 준수하여 주시기 바랍니다. 가. 작성 워드프로세서 : 한글 2002이상(한글.hwp) 나. 글자체 및 글자크기 - 대제목 : 휴먼고딕 16p, 소제목 : 휴먼명조 14p - 본문 : 휴먼고딕 12p, 장평 95%, 줄간격 160, 개조식으로 작성 - 표안 : 휴먼고딕 10~11p, 장평 95%, 줄간격 130, 개조식으로 작성 - 주석(※) : 휴먼명조 10p, 장평 95%, 줄간격 130 다. 쪽 번호 매기기 : 본문을 1page로 하여 시작 라. 용지여백 : 좌, 우 15 / 위, 아래 15 / 머리말, 꼬리말 10 ○ 본 양식으로 작성할 수 없는 주요 계획 등이 있는 경우에는 양식을 수정(추가)하여 과제의 성과가 명확히 표현될 수 있도록 작성함 ○ 이하 신청서 양식의 파란색 이탤릭체 및 작성요령은 작성에 필요한 설명을 기재한 것으로 신청서 제출 시 삭제 ○ 지원신청서는 10페이지 내외로 작성하며, 추가적인 내용은 첨부자료로 작성 ○ 최종 지원신청서는 반드시 좌측 상단에 클립 또는 집게로만 철(綴)하여 제출할 것

접수번호
2014년도 식물공장 산업생태계 조성지원사업 신청서
신청분야 ※ 중복신청가능 (해당분야 체크)		□ 플랜트(시스템) 해외수출지원
		□ 사업활성화 마케팅 및 애로사항 컨설팅 지원 (□마케팅 지원, □컨설팅 지원)
		□ 국내외 전시회 참가지원
신청기업		기 업 명							사업자등록번호
		설 립 일							법인등록번호
		업 종							주생산품
		종업원수							홈페이지
		대 표 자							생년월일/성별
		매 출 액 (백만원)		2012년					수출액 (백만원)		2012년
				2013년							2013년
		전 화							팩 스
		주 소		□
과제책임자		성명/직위		/				생년월일/성별
		전 화						휴대전화
		팩 스						e-mail
사업기간		2014. ~ 2014. ( 개월) ※ 실제 소요되는 사업기간
실무담당자		성 명			부서/직위		연락처(사무실/ 휴대폰)					E-mail
(재)경북테크노파크에서 시행하는『식물공장 산업생태계 조성 지원사업』과 관련하여 관련 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하면서 본 사업을 성실히 수행할 것이며 이에 사업신청서를 제출합니다. 첨 부 : 1. 사업신청서 총7부(원본 1부, 사본 6부) 2. 컨설팅위원 신청서(서식 제3호, 컨설팅지원시 필수 첨부) 7부 3. 수행기관 견적서(마케팅 수행업체 등 견적서 필수 첨부) 7부 4. 회사소개서 및 사업자등록증 사본 각 7부 ※ 1~4 서류는 각1부씩 분류하여 원본 1부(사본 6부) 제출 5. 참가신청 확약서(서식 제5호) 1부 6. 중복지원 금지 확약서(서식 제7호) 1부 7. 개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서(서식 제8호) 1부 8. 재무제표(최근2년) 각 1부 ※ 사본의 경우, 원본 대조필 날인 후 제출 2014년 월 일
신청기업 :							대 표 자 : (인)
(재)경북테크노파크 원장 귀하

I. 기업현황 (공통작성)

수혜기업 일반현황	상시인력		명	인력구성		사무직		명	연구직	명		기타	명
	설립연월			핵심사업 분야
	기업유형
경영규모	구분		2012년				2013년
	총자산		백만원				백만원
	자본금		백만원				백만원
	총부채		백만원				백만원
	총매출액		백만원				백만원
	내수		백만원				백만원
	수출($/￦)		$/ 백만원				$/ 백만원
	수출지역
	순이익		백만원				백만원
수행기업 일반현황	상시인력		명		주요사업분야
수행기업 경영현황	구분		2012년				2013년
	총자산		백만원				백만원
	자본금		백만원				백만원
	총부채		백만원				백만원
	매출액		백만원				백만원
	순이익		백만원				백만원
	주 요 내 용										지원기관
기업 실적	수혜기업	• <작성요령>개발실적 및 추진성과에 대한 구체적인 내용을 서술 예시 : 신규시장 창출 및 관련제품 매출 증대 OO%, 신산업 창출로 인한 일자리창출 OO명, 경영컨설팅을 통한 생산성 향상 OO%, 신규 수출거래선 OO건 확보 등
	수행기업	• <작성요령>위와 동일
특기사항 (각종인허가, 포상 등)

II-1. 플랜트(시스템) 해외수출 지원  (해당시 작성)

과제명
기업명			대표자							홈페이지
사업자번호			생산품							연락처
주소
실무책임자	부서/직위					성명						E-mail
	전화					팩스						Mobile
수행기관	수행기관명											수행기관 대표자
	※ 컨설팅 업체 등 반드시 기재
현재 및 희망 판로처(금액 등)	○ 현재 판로처
	- ????마켓 / ????? 원
	○ 희망 판로처
	- ?????마켓 / ?????원(예상금액)
사 업 비 (단위 : 천원) ※ 견적서 첨부	총소요금액				지원요청액						기업부담금(20%,현금)
사업기간	2014. . . ~ 2014. . . ( 개월)
성과목표	상담건수			상담액 (단위:천불)					계약건수				계약액 (단위:백만원)
제품 주요수요처	- 매출/수출지역 (주요 바이어)
국내외 경쟁업체 현황	-

작성요령		<제출 시 삭제요망>
ㅇ 총소요금액의 20%는 기업 부담금으로 현금 계상

지원필요성 및 목적

<작성요령>

- 본 지원의 필요성을 개조식으로 구체적으로 서술

사업목표 및 내용

<작성요령>

- 사업목표는 추진내용․범위와 상호연계성이 유지되도록 개조식으로

구체적으로 서술하며, 시행하고자 하는 추진방향을 가능한 정량적으로 기술

추진전략 및 일정

◦ 추진전략

- 신청기업이 사업목표 달성을 위하여 무엇을 활용하고 어떻게 수행할 것인지 등

수행방법을 구체적으로 서술

◦ 추진일정(아래표 이용)

No.	사업내용	2014년						2015년
		10		11		12		1		2
1
2
3

성과활용방안

<작성요령>

- 자체 평가계획 수립 및 관리방안, 자체평가 항목, 방법 등을 서술

- 향후 매출 & 고용 & 수출 & 생산성 증대 등 예상

기대효과

(정량적, 정성적)

<작성요령>

- 지원으로 인한 정량적, 정성적인 성과목표에 대해 기술

- 사업화지원으로 예상되는 파급 및 기대효과 작성, 마케팅 연계전략 및 상용화

성과 중심 기술

가. 정량적 기대효과

		수혜 후 1년	수혜 후 2년	수혜 후 3년	합 계
매출	내수	백만원	백만원	백만원	0백만원
	수출	백만원	백만원	백만원	0백만원
소 계		0백만원	0백만원	0백만원	0백만원
일자리 창출		명	명	명	0명

나. 정성적 기대효과

II-2. 사업활성화 마케팅 및 애로사항 컨설팅 지원  (해당시 작성)

지원분야	□ 마케팅 지원(□마케팅홍보물지원, □정보화지원)
	□ 컨설팅 지원(□경영컨설팅지원, □기술컨설팅지원)
과제명
기업명			대표자					홈페이지
사업자번호			생산품					연락처
주소
실무책임자	부서/직위				성명				E-mail
	전화				팩스				Mobile
수행기관	수행기관명								수행기관 대표자
	※ 마케팅수행업체, 컨설팅 업체 등 반드시 기재
컨설팅위원 (컨설팅지원 신청시 작성, [서식3] 상세히 작성)	성명	소속					직위	주요경력
사 업 비 (단위 : 천원) ※ 견적서 첨부	총소요금액			지원요청액				기업부담금(20%,현금)
사업기간	2014. . . ~ 2014. . . ( 개월)
애로사항	<작성요령> - 현재 운영 중인 식물공장 사업의 활성화 방안이 필요한 현황, 경영 또는 기술 애로사항 현황 등 상세히 기재

작성요령		<제출 시 삭제요망>
ㅇ 총소요금액의 20%는 기업 부담금으로 현금 계상

지원필요성 및 목적

<작성요령>

- 본 지원의 필요성을 개조식으로 구체적으로 서술

사업목표 및 내용

<작성요령>

- 사업목표는 추진내용․범위와 상호연계성이 유지되도록 개조식으로

구체적으로 서술하며, 시행하고자 하는 추진방향을 가능한 정량적으로 기술

추진전략 및 일정

◦ 추진전략

- 신청기업이 사업목표 달성을 위하여 무엇을 활용하고 어떻게 수행할 것인지 등

수행방법을 구체적으로 서술

◦ 추진일정(아래표 이용)

No.	사업내용	2014년						2015년
		10		11		12		1		2
1
2
3

성과활용방안

<작성요령>

- 자체 평가계획 수립 및 관리방안, 자체평가 항목, 방법 등을 서술

- 향후 매출 & 고용 & 수출 & 생산성 증대 등 예상

기대효과

(정량적, 정성적)

<작성요령>

- 지원으로 인한 정량적, 정성적인 성과목표에 대해 기술

- 사업화지원으로 예상되는 파급 및 기대효과 작성, 마케팅 연계전략 및 상용화

성과 중심 기술

가. 정량적 기대효과

		수혜 후 1년	수혜 후 2년	수혜 후 3년	합 계
매출	내수	백만원	백만원	백만원	0백만원
	수출	백만원	백만원	백만원	0백만원
소 계		0백만원	0백만원	0백만원	0백만원
일자리 창출		명	명	명	0명

나. 정성적 기대효과

II-3. 국내외 전시회 참가지원  (해당시 작성)

전시박람회명
지원분야	임차및설치	□ 부스임차비 □ 부스설치비
	수출계약	□수출서류번역 □ 외국어통역 □ 기타( )
전시기간
전시장소
전시제품
수혜기업	수혜기업명
	대표자				연락처				e-mail
	담당자				연락처				e-mail
수행기업 (부스임차및설치, 계약지원업체)	수행기업명
	대표자				연락처				e-mail
	담당자				연락처				e-mail
사 업 비 (단위 : 천원)	총소요금액				지원요청액				기업부담액
사업비 세부내역	- 부스임차비 : 200,000원 × 10부스 = - 부스설치비 : 2,000,000 원 × 1식 = ※ 견적서 혹은 인보이스 첨부
전시박람회 참가지원 수혜실적 (2011년 ~ 2013년)
연도	전시회명		지원기관			지원금액		상담건수			계약성사 (단위:백만원)
2011
2012
2013
성과목표	상담건수			상담액 (단위:백만원)			계약건수			계약액 (단위:백만원)
제품 주요수요처	- 매출/수출지역 (주요 바이어)
국내외 경쟁업체 현황	-

작성요령		<제출 시 삭제요망>
ㅇ 총소요금액의 20%는 기업 부담금으로 현금 계상

지원필요성 및 목적

<작성요령>

- 본 지원의 필요성을 개조식으로 구체적으로 서술

전시제품의 특성 및 국내외 시장 특성

해당 전시회의 인지도 및 선택사유

기대효과

(정량적, 정성적)

<작성요령>

- 지원으로 인한 정량적, 정성적인 성과목표에 대해 기술

- 사업화지원으로 예상되는 파급 및 기대효과 작성, 마케팅 연계전략 및 상용화

성과 중심 기술

가. 정량적 기대효과

		수혜 후 1년	수혜 후 2년	수혜 후 3년	합 계
매출	내수	백만원	백만원	백만원	0백만원
	수출	백만원	백만원	백만원	0백만원
소 계		0백만원	0백만원	0백만원	0백만원
일자리 창출		명	명	명	0명

나. 정성적 기대효과

III. 사업비 사용계획 (공통작성)

1. 총  괄

(단위: 천원, %)

총 사업비 (현금)	지원금 (현금)	민간부담금 (현금)	비 고
100%	%	%

2. 세부내역

(단위: 천원, %)

비목	항목	세부내역	산출근거	금액	비고
직접비	플랜트(시스템) 해외수출지원	컨설팅비	200천원 × 20회
		통번역료	1,000천원 × 1식
		해외시장조사	1,000천원 × 1식
	컨설팅지원	컨설팅비	200천원 × 30회
	마케팅홍보물지원	카탈로그(국문)	10천원 × 4,000부
		브로셔(영문)	15천원 × 4,000부
	정보화지원	홈페이지리뉴얼
		전자카탈로그제작
	전시회지원	부스임차비
		부스설치비
		계약지원비
합 계					-

작성 요령
❍ 기업 매칭 20% 이상(부가세는 수혜기업 부담) ❍ 본 사업은 인건비 및 간접성 경비는 지원하지 않음, 컨설팅비용은 1일 200,000원 한도 ❍ 세부과제별 목적에 부합되고 직접적 관련이 있는 항목에 한하여 산정 ❍ 해당 항목별로 계상한 금액에 대한 세부내역 및 단가를 상세히 기재 ❍ 필요시 항목을 추가하여 작성 가능, 상세 견적서 첨부

[서식 제3호] 컨설팅위원 신청서식

컨설팅위원 신청서

1. 인적사항

성 명	(한자 )			생년월일/성별	/		사진 (3*4)
소 속				직 위
주 소	자 택	(Tel )
	사무실	(Tel ) (Fax )
	H. P.		e-mail Homepage

2. 주요자격 및 경력

1. 학 력
기 간	학 교 명		학과명(전공학과)					학 위		졸업여부
년 월~ 년 월	대학교
년 월~ 년 월	대학원
년 월~ 년 월	대학원
2. 주요경력
기 간	업체명	업 종		근무부서		직위			담당업무
년 월~ 년 월
년 월~ 년 월
년 월~ 년 월
년 월~ 년 월
3. 자격․면허 취득현황
명 칭	발급일자				발급번호		발급기관
4. 현재 외부기관 컨설팅 활동현황 (예시)
협회(기관)명	한국경영컨설팅협회				0000협회		000기관
세부사업 참여분야	쿠폰제컨설팅 (혁신과제)
	쿠폰제컨설팅 (생산성향상)
상기 기재사항 및 제출된 서류는 사실과 다름이 없으며 허위로 판명되었을 때에는 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다. 2014년 월 일 신청자 성 명 (서명) (재)경북테크노파크 원장 귀하

[서식 제4호] 참가신청 확약서(개인용)

참가신청 확약서

『2014년도 식물공장 산업생태계조성 지원사업』에 과제를 신청한 본인은 귀 재단의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상 선정 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 당 사업 진행상의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조․응낙할 것을 확인 합니다.

2014년    월    일

신 청 인  :               (인)

(재)경북테크노파크원장  귀하

[서식 제5호] 참가신청 확약서(기업용)

참가신청 확약서

『2014년도 식물공장 산업생태계조성 지원사업』에 과제를 신청한 당사는 귀 재단의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상 기업 선정 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 당 사업 진행상의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조․응낙할 것을 확인 합니다.

2014 년      월      일

회사명  :

대  표  :	(인)

(재)경북테크노파크원장  귀하

[서식 제6호] 중복지원 금지 확약서(개인용)

중복지원 금지 확약서

본인은 (재)경북테크노파크에서 추진하는「식물공장 산업생태계 조성 지원사업」을 수행함에 있어서 다음과 같은 사항을 확약합니다.

○ 본 사업 지원신청서에 포함된 사항과 관련하여 당해연도 기준으로 (재)경북테크노파크 및 타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 지원사업 에서 본 지원과 동일하거나 유사한 지원을 받거나 사업을 수행중인 사실이 없고, 제출된 신청서의 모든 내용 및 문서에는 허위 사실이 없음.

○ 본인은 정부기관으로부터 사업 제재 중 이거나, 의무사항(보고서 제출, 기술료(납부계획서)/정산금/환수금 납부 등) 불이행중인 사실이 없음.

이에 허위 사실이 밝혀질 경우 선정취소 및 협약해지, 지원금 환수 등의 불이익과 향후 (재)경북테크노파크 및 정부에서 시행하는 사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것임.

2014년      월      일

서약자(신청인) :                  (인)

(재)경북테크노파크원장  귀하

[서식 제7호] 중복지원 금지 확약서(기업용)

중복지원 금지 확약서

당 기업은 (재)경북테크노파크에서 추진하는「식물공장 산업생태계 조성 지원사업」을 수행함에 있어서 다음과 같은 사항을 확약합니다.

○ 본 사업 지원신청서에 포함된 사항과 관련하여 당해연도 기준으로 (재)경북테크노파크 및 타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 지원사업 에서 본 지원과 동일하거나 유사한 지원을 받거나 사업을 수행중인 사실이 없고, 제출된 신청서의 모든 내용 및 문서에는 허위 사실이 없음.

○ 당 기업의 대표 및 총괄책임자는 정부기관으로부터 사업 제재 중 이거나, 의무사항(보고서 제출, 기술료(납부계획서)/정산금/환수금 납부 등) 불이행중인 사실이 없음.

이에 허위 사실이 밝혀질 경우 선정취소 및 협약해지, 지원금 환수 등의 불이익과 향후 (재)경북테크노파크 및 정부에서 시행하는 사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것임.

2014년      월      일

회사명  :

서약자(대표자) :                  (인)

(재)경북테크노파크원장  귀하

[서식 제8호] 개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서

개인 및 기업정보 수집․이용․제공 동의서

(재)경북테크노파크원장 귀중

(재)경북테크노파크가 주관하는「식물공장 산업생태계 조성 지원사업」신청서와 관련하여 본 기관에서 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 (재)경북테크노파크가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목 적		(재)경북테크노파크가 주관하는「식물공장 산업생태계 조성 지원사업」신청 접수 시 업무 수행 (재)경북테크노파크 기업지원이력관리 시스템 업무 수행
수집․이용할 항 목		기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업경영규모, 성명(대표자, 사업수행자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 상훈, 경력사항 등
보유․이용 기 간		위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터「식물공장 산업생태계 조성지원사업」업무 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 종료일 후에는 (재)경북테크노파크의 지역 내 우수 중소기업 발굴을 위한 기업지원사업 정보제공 업무 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다. ■ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로 부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익		위 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는「식물공장 산업생태계 조성지원사업」 업무추진 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우「식물공장 산업생태계 조성지원사업」에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	재단법인경북테크노파크
제공받는 자의 이용목적	「식물공장 산업생태계 조성지원사업」업무 수행 (재)경북테크노파크 기업지원 이력관리 시스템 업무 활용

대표자	성명) (서명)
사업담당자	성명) (서명)

2014년   월   일

[서식 제9호] 컨설팅 지도일지 서식

지 도 일 시				지도일수 총지도일수		일일
지도교육대상				지도교육장소
기 타
【지도내용】 ※ 구체적 항목으로 작성요망(별지 사용 가능)
【증빙사진첨부】
지 도 결 과 확 인
업체명	대표자		담당자		컨설팅업체명		컨설턴트
	(인)		(인)				(인)

※ 컨설팅 수행시 반드시 작성