개인정보 제공 및 활용 동의서

ㅇ 사업에 실제 참여하는 인원을 기재하여 주십시오. (대표, 담당자 및 실무자 등)

ㅇ 모든 참여인력은 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 서명하여 주십시오.

번호	성명	휴대전화번호	E-mail	서명
『레이저 응용 의료기기/첨단소재가공 산업기반구축 지원사업』의 지원대상기업 선정, 평가 등에 있어 개인정보, 신용정보, 연구업적, 개발내용 등의 정보를 활용·검증할 수 있다는 것을 이해하며, 이를 위해 『개인정보 보호법』등에 의해 보호되고 있는 개인 및 법인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조 규정에 의거하여 경북대학교 산학협력단 및 경북대학교병원 임상시험센터에 제공하는데 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 지원 과제 선정평가와 관리 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 지원 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시) · 사업추진 및 정산을 위해 레이저응용기술센터 및 한국산업기술진흥원 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서 및 사업계획서상에 기재하는 이름, 주민등록번호(법인등록번호), 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등) 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구) ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다. ㅇ 거부에 따른 불이익 :『레이저 응용 의료기기/첨단소재가공 산업기반구축 지원사업』 기업 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 2014년 월 일 과제책임자 : (인 또는 서명) 경북대학교 산학협력단장(의료기기임상시험센터장) 귀하