[별지서식 1]

접수번호
「'14년 특구기술사업화기업육성사업」참가 신청서

업 체	업체명							법인번호
	설립일							사업자번호
	사업장 소재지
	사업자 현황			(자가 / 임차)				면 적	대지: 평, 건평: 평
	자본금			백만원		매출액		백만원	종업원수		명
대 표 자 (예비창업자명)							생년월일
담당자 연락처		성명			소속				직급(위)
		전화			핸드폰				E-Mail
우대사항		□ 연구소기업 □ 첨단기술기업
지원대상		□ 특구내 공공기술 이전받은기업(이전기술: ) □ 예비창업자 □ 특구내기업 □ 특구육성사업 참여기업(사업명: )
현장애로분야		□ 신규아이템 □ 지재권(특허) □ 마케팅 □ 디자인 □ 시제품 □기타 * 두 개 이상의 지원분야에 중복 신청 가능
애로사항		* 세부내용 요약
희망수행기관
본 기업(본인)은 귀 기관에서 수행하는 「특구기술사업화기업육성사업」에 참가를 희망합니다. 아울러 본인은 사업진행과 관련하여 귀 기관이 정한 규정 등을 성실히 준수하겠습니다. 2014년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) (법인인감) 연구개발특구진흥재단 이사장 귀하