【별지 제2호 서식】

「선도벤처연계 창업지원사업」

참 여 신 청 서 (예비창업팀용)

신청 주관기관			* 신청하고자 하는 주관기관명 기입(벤처기업협회, 한국여성벤처협회 중 선택)
창 업 기 술 명			* 제안하고자 하는 제품(기술)에 명료하게 표현될 수 있도록 작성
예비창업팀원 ⁀ 최소2 인 ‿	대표	성 명		주민번호			연락처	전화
		소 속⁵)		이메일				핸드폰
		주 소
	팀원 1	성 명		주민번호			연락처	전화
		소속		이메일				핸드폰
		주 소
	팀원 2	성 명		주민번호			연락처	전화
		소속		이메일				핸드폰
		주 소
사업비		구 분	현 금			현 물			합 계
		정부지원1)	천원			―			천원
		사업자부담2)	천원			천원			천원
		합 계	천원			천원			천원
매칭희망 선도벤처기업3)			1순위)			2순위)			3순위)
사 업 기 간4)			.			창 업 예 정 일			20 년 월
관 련 기 술			□ 기계 □ 전기 □ 전자 □ 정보통신 □ 환경 □ 에너지 □ 기타 시제품으로 제작 가능한 특허 등 아이디어
제 품 구 분			□ 산업기기 □ 전기/전자/통신기기 □ 생활․가전기기 □ 레저용품 □ 의료기기 □ 기타
선도벤처연계 창업지원사업 운영지침에 따라 붙임과 같이 사업 참여 신청서를 제출합니다. [붙임] 1. 사업화계획서 1부 2. 신용정보조회 동의서 1부 3. 창업 및 유지동의서 1부 (선정 후 협약 시 제출) 4. 재․휴학증명서(대학생 신청자에 한함) 2014년 월 일 신 청 자 : (인) (신청 주관기관명 기입) 귀하

1) 정부지원 : 총 사업비의 70% 이하

2) 사업자 부담 : 총 사업비의 30% 이상

- 현금은 10% 이상(학생은 5% 이상)

- 현물은 20% 이내(협약 시 선도벤처기업과 협의하여 재조정)

3) 매칭희망선도벤처기업 : 선도벤처기업 정보를 확인 후 매칭 희망 선도벤처기업을 3순위까지 기재

4) 사업기간 : 사업신청일로부터 ‘15.3.31까지로 기재(협약시 사업기간 재조정)

5) 창업을 준비 중인경우 예비창업자, 재직자인 경우 현 직장명 기재

「선도벤처연계 창업지원사업」

참 여 신 청 서 (창업기업용)

신청 주관기관		* 신청하고자 하는 주관기관명 기입(벤처기업협회, 한국여성벤처협회 중 선택)
창 업 기 술 명		* 제안하고자 하는 제품(기술)에 명료하게 표현될 수 있도록 작성
기업명				대 표 자
법인등록번호				주민등록번호
사업자등록번호				설립년월일	년 월 일
전화(대표자)				팩스
E-mail(대표자)				홈페이지
소재지		주소 : (우)[ - ]
종업원수		사무직 명, 기술직 명, 기능직 등 명, 합계 명
주생산품
사업비	구 분	현 금	현 물			합 계
	정부지원1)	천원	―			천원
	사업자부담2)	천원				천원
	합 계	천원	천원			천원
매칭희망 선도벤처기업3)		1순위)	2순위)			3순위)
사 업 기 간4)		20 . . . ~ 20 . . .	창 업 일			년 월 일
관 련 기 술		□ 기계 □ 전기 □ 전자 □ 정보통신 □ 환경 □ 에너지 □ 기타 시제품으로 제작 가능한 특허 등 아이디어
제 품 구 분		□ 산업기기 □ 전기/전자/통신기기 □ 생활․가전기기 □ 레저용품 □ 의료기기 □ 기타( )
선도벤처연계 창업지원사업 운영지침에 따라 붙임과 같이 사업 참여 신청서를 제출하며 선도벤처기업의 매칭결과에 이의제기를 하지 않을 것을 확인합니다. [붙임] 1. 사업화계획서 1부 2. 신용정보조회 동의서 1부 3. 창업 및 유지동의서 1부 (선정 후 협약 시 제출) 4. 사업자등록증 1부 2013년 월 일 신 청 자 : (인) (신청 주관기관명 기입) 귀하

1) 정부지원 : 총 사업비의 70% 이하

2) 사업자 부담 : 총 사업비의 30% 이상

- 현금은 10% 이상(학생은 5% 이상)

- 현물은 20% 이내(협약 시 선도벤처기업과 협의하여 재조정)

3) 매칭희망선도벤처기업 : 선도벤처기업 정보를 확인 후 매칭 희망 선도벤처기업을 3순위까지 기재

4) 사업기간 : 사업신청일로부터 ‘15.3.31까지로 기재(협약시 사업기간 재조정)

【별지-제2호 서식 붙임1】

「선도벤처연계 창업지원사업」

창업과제사업화계획서

제품명		제안하고자 하는 제품(기술)이 명료하게 표현될 수 있도록 기재
개 발 기 간		년 월 일 ~ 년 월 일 ( 개월)
분야	관련기술	□ 기계 □ 전기 □ 전자 □ 정보통신 □ 환경 □ 에너지 □ 기타 시제품으로 제작 가능한 특허 등 아이디어
	제품구분	□ 산업기기 □ 전기/전자/통신기기 □ 생활․가전기기 □ 레저용품 □ 의료기기 □ 기타( )
지원희망금액(원)			본인부담금액(원)

[창업 제품에 대한 요약서]

1. 제품기술(제품의 개요)

<작성 내용>

ㅇ 창업을 추진하게 된 동기를 작성하여 주십시오.

(작성 예) “기존에 비슷한 용도의 제품을 사용하였는데 불편한 점이 있어 이를 해결하기 위해서 제품을 고안하였고 기술사업화를 시도하게 되었다” 등

ㅇ 제품(기술)에 대한 간략한 설명을 기재하여 주십시오.

- 제품의 용도, 특징 등

ㅇ 제품(기술)이 만들어져야 하는 이유를 작성하여 주십시오.

2. 제품(기술)의 소비자 예상가격 :                  (원)

- 산출이 어려울 경우 공란으로 비워두시기 바랍니다.

제품(기술)을 설명할 수 있는 핵심 단어(키워드)를 기재하여 주십시오.

키워드 (3개씩)	한글	①	②	③
	영문	①	②	③

* 키워드 : 제품(기술)을 표현하는 핵심적 용어로써, 특수용어는 일반화된 정식명칭을 기재

예시) 제품(기술)이 휴대용 냉․온장고인 경우

- 한글키워드 : 냉장고, 온장고, 휴대용

- 영문키워드 : refrigerator, heating cabinet, portable

Ⅰ. (예비)창업자 현황

1. (예비)창업자 경력

○ (팀대표자명 :          )

최종학력	( )학교 (졸업, 중퇴, 수료)				학위	전문학사, 학사, 석사, 박사
경 력	기 간		근 무 처				담당 업무 (최종직위)
	부터	까지	근무처명	주요 제품		전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
동종업종 종사기간		년 개월

○ (팀원성명 :        )

최종학력	( )학교 (졸업, 중퇴, 수료)				학위	전문학사, 학사, 석사, 박사
경 력	기 간		근 무 처				담당 업무 (최종직위)
	부터	까지	근무처명	주요 제품		전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
동종업종 종사기간		년 개월

○ (팀원성명 :        )

최종학력	( )학교 (졸업, 중퇴, 수료)				학위	전문학사, 학사, 석사, 박사
경 력	기 간		근 무 처				담당 업무 (최종직위)
	부터	까지	근무처명	주요 제품		전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
동종업종 종사기간		년 개월

○ (팀원성명 :        )

최종학력	( )학교 (졸업, 중퇴, 수료)				학위	전문학사, 학사, 석사, 박사
경 력	기 간		근 무 처				담당 업무 (최종직위)
	부터	까지	근무처명	주요 제품		전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
동종업종 종사기간		년 개월

2. 지식재산권 보유현황

번호	구 분	지식재산권명	등록번호(년월일)	보유자	비 고
1
2
3
∶

* 신청 아이디어에 대한 특허가 있는 경우 기록하고 사본을 제출

3. 창업계획

창업유형	□ 법인 □ 개인사업자 □ 기타
창업 예정일

Ⅱ. 선도벤처연계 창업지원사업 개요

1. 제품(기술)의 기술성 및 시장성

제품의 성능 및 기능

(제품의 용도, 기능, 특징 등)

<작성 내용 - 본 란은 가급적 자세히 기재하여 주시기 바랍니다.>

ㅇ 제품의 사용 용도는 무엇인지 작성하여 주십시오.

ㅇ 제품의 기능과 특징 등에 대하여 작성하여 주십시오.

ㅇ 제품의 핵심기술이 있다면 어떠한 기술을 활용한 것인지 작성하여 주십시오.

* 필요시 별지를 사용하여 상세하게 작성

제품(기술)의 기술 경쟁력

ㅇ 특허를 보유하신 경우 특허내용에 대하여 간단하게 작성하여 주십시오.

ㅇ 유사한 기존 제품이 있을 경우 귀하 제품의 차별성, 기술적으로 우수한 점에 대하여 작성하여 주십시오.

ㅇ 귀하께서 고안하신 아이디어제품의 우리나라 산업에 대한 파급효과가 있으시다면 작성하여 주십시오.

시장 및 마케팅계획

ㅇ 제품(기술)의 주 고객층은 누구인지 작성하여 주시기 바랍니다.

ㅇ 제품(기술)의 경쟁제품(기업)은 무엇인지 작성하여 주시기 바랍니다.

ㅇ 제품(기술)을 어떠한 방법으로 홍보하고, 판매할 것인지 작성하여 주시기 바랍니다.

2. 완제품의 개략도

ㅇ 제품(기술)을 이해할 수 있는 그림, 사진, 도면 등이 있는 경우 본 란에 첨부하여 주시기 바랍니다.

[그림설명]

ㅇ 그림, 사진, 도면 이외에 아래와 같이 제품에 대한 세부사항의 작성이 가능한 경우 작성하여 주시기 바랍니다.

- 제품의 크기, 제품의 소재 및 각 부문별 기능 등

* 필요 시 별지를 사용하여 상세하게 작성

Ⅲ. 주요 추진일정 (M1은 2014년 4월 기준)

세부사업화 내용	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	M8	M9	M10	M11	M12	비고

Ⅳ. 사업비 산정내역

1. 총사업비 조성내역

분담내역	계	정부지원	선도벤처 부담금 (현물)	(예비)창업자 부담금
				현물	현금
사업비(천원)
분담비율(%)	100%	70% 이내	20% 이내 (학생은 25% 이내)		10% 이상 (학생은 5% 이상)
* 현물부담 산출내역 : * 선도벤처기업과 매칭된 이후 선도벤처기업과 협의하여 작성

2. 비목별 사업비(직접성경비)

지원대상	비 목	세부산출내역	금액(천원)			비 고
			현금	현물	계
선도벤처기업	○ 창업인프라 구축비
	○ 정보 활동비
	소 계
(예비) 창업자	○ 시제품제작비
	○ 지적재산권 취득 및 인증비
	○ 마케팅비
	○ 공통경비
	소 계
합 계

* 총 사업비 중 현금은 80% 이상, 현물은 20% 이내임.

* 선도벤처기업 지원금 산출내역 항목은 추후 선도벤처기업과의 협의하여 수정

* 공통경비는 주관기관이 실시하는 평가 및 교육 등의 소요비용으로, 금액은 수정할 수 없으며, 공통경비를 포함한 사업비 합계가 100%로 조성되어야 함.

V. 유사(기타) 지원사업 수혜내역

수혜자	사업명	과제명	지원기관	지원기간	지원금액(천원)

* 신청인(팀원 포함)이 정부(지자체), 공공기관 등으로부터 지원받은 기술개발자금 및 창업지원자금 등을 모두 기록(최근 3년 이내)

* 사업을 수행하였음에도 위에 기재하지 않는 등의 허위사항이 발견될 경우 선정 취소 및 정부지원금 환수 조치(향후 정부지원사업 참여 제한이 될 수 있음)

ⅵ. 기타 협력사업 추진방안

※ 공동 제품개발 및 판로개척 등

【별지 제2호 서식 붙임2】

「선도벤처연계 창업지원사업」

신용정보 제공 및 조회 동의서

본인은「선도벤처연계 창업지원사업」참여를 신청함에 있어,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 2항에 따라 귀 기관이 신용정보 집중기관 또는 신용조회회사로부터 본인의 개인신용정보를 조회하여「선도벤처연계 창업지원사업」선정평가 및 공공기관의 정책자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

* 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의 포함

1. 개인신용정보를 제공하는 자 :

* 신용정보집중기관 : 전국은행연합회, 여신금융협회 등

* 신용조회회사 : 한국신용정보(주), 한국신용평가정보(주), 코리아크레딧뷰로(주) 등

2. 개인신용정보의 이용 목적 : 선도벤처연계 창업지원사업 선정 평가 및 공공기관의 정책자료 활용

3. 조회할 신용정보 : 신용거래정보*, 신용등급, 타 기관의 신용조회 기록

* 신용거래정보 : 대출(현금서비스 포함), 채무보증, 신용카드(체크카드 포함), 당좌(가계 당좌) 예금 등

4. 개인신용정보를 제공받는 것에 대한 동의의 효력기간 :

귀하가 본 동의서를 제출한 시점부터 선도벤처연계 창업지원사업의 추진 완료시 까지 상기 동의의 효력이 유지됩니다. 단, 귀하의 신청서가 신용정보를 제공받는 자 또는 본인의 의사에 의하여 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸됩니다.

5. 신용정보를 제공받는 자 : 벤처기업협회, 한국여성벤처협회

20  년   월   일

[(예비)창업자명 :                     ]

성명	주민등록번호	팀 내 직위	비고(인)
	-	대표	(인)
	-	팀원	(인)
	-	팀원	(인)
	-	팀원	(인)

(신청 주관기관명 기입)  귀하

【별지 제2호 서식 붙임3】

「선도벤처연계 창업지원사업」

창업 및 유지 동의서

본인은 중소기업청에서 시행하는「선도벤처연계 창업지원사업」에 신청함에 있어 지원대상자로 최종 선정될 경우, 관련 지침에 따라 사업기간 이내에 법인1)을 설립함과 아울러, 사업의 완료 시 완료일로부터 1년 이상 최초 창업기업을 유지할 것을 확인하며, 이를 이행하지 않을 경우 선정 취소, 정부지원사업 참여 제한2) 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확인합니다.

20   년    월    일

(예비)창업팀명 :                   (인)

대        표  :                   (인)

(신청 주관기관명 기입)  귀하

1) 법인세법에 근거하여 수익사업을 행하는 내국법인에 한함.

2) 국가과학기술지식정보서비스(NTIS)망에 제재기간 동안 정부연구개발지원사업 참여제한 등록, 또는 중소기업청 지원사업 참여 제한