【서식 5】「글로벌 경쟁력 강화를 위한 지식 서비스 지원사업」지원 신청서

접수번호
열응용뿌리산업의 제조공정혁신 지원사업 신청서
글로벌 경쟁력 강화를 위한 지식 서비스 지원사업
신청분야		□ 지식재산권 확보 지원
사 업 명		글로벌 경쟁력 강화를 위한 지식 서비스 지원사업
신청기업		기 업 명								사업자등록번호
		설 립 일								법인등록번호
		업 종								주생산품
		종업원수								홈페이지
		대표자 성명								생년월일
		매 출 액		2012년						수출액		2012년
				2013년								2013년
		전 화								팩 스
		주 소		□
과제책임자		성명/직위		/					생년월일
		전 화							휴대전화
		팩 스							e-mail
사 업 비 (단위 : 천원)		총사업비				정부출연금					민간부담금
사업기간		20 . . . ~ 20 . . . ( 개월)
실무담당자		성 명			부서/직위			연락처(사무실/ 휴대폰)					E-mail
(재)대구기계부품연구원 등에서 시행하는 『열응용 뿌리산업의 제조공정혁신 지원사업』과 관련하여 관련 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하면서 본 사업을 성실히 수행할 것이며 이에 사업신청서를 제출합니다. 첨 부 : 1. 사업계획서 원본 1부.(사본 5부) 2. 견적서, 비교 견적서 원본 1부.(사본 5부) 3. 회사소개서 원본 1부.(사본 5부) ※ 1~3 서류는 각1부씩 분류하여 원본 1부(사본 6부) 좌측상단 클립 철하여 제출 4. [별첨 1] 사업 참여의사 확인서 1부. 5. [별첨 2, 3] 동의서 각1부. 6. [별첨 4] 추가지원 수요조사서 1부. 7. 재무제표(최근2년) 각 1부. 8. 사업자등록증 사본 1부. 2015 년 월 일
신청기업 :								대 표 자 : (인)
(재)대구기계부품연구원 원장, (재)경북테크노파크 원장 귀하

□ 지식재산권 확보지원 (해당사항 없으면 삭제)

해당기술명
지원분야	국내출원/등록 □, 해외출원/등록 □, PCT □, 실용신안 □ 기타 □
수행기업 (특허법인)	수행기업명
	대표자	연락처	e-mail
	담당자	연락처	e-mail
사 업 비 (단위:원, VAT포함)	구성	총소요금액	지원요청액	기업부담금
	국내출원
	해외출원
	PCT 출원
	실용신안
	합 계
사업기간	20 . . . ~ 20 . . . ( 개월)
기술의 개념 및 우수성	-
개발제품 시장성, 성장성	-
특허보유현황 및 기술수준	-
기대효과 (정량적, 정성적)	ex) 지적재산권 % 증대, 기술개발 성공실적 ○건 ※ 지원으로 인한 정량적, 정성적인 성과목표에 대해 기술

□ 신청기업 현황 (반드시작성)

구 분	2012	2013
총자산(천원)
자기자본(천원)
부채(천원)
자기자본비율(%)
부채비율(%)
매출액(천원)
수출액(천원)
종업원수(명)

【별첨 1】 사업 참여의사 확인서

사업 참여의사 확인서
사 업 명
신청기업		대 표 자
위의 사업 수행을 위하여 제출한 「열응용 뿌리산업의 제조공정혁신 지원사업 사업신청서(계획서)」 사업내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거처 지원대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여할 것을 확인합니다. 2015 년 월 일
신 청 기 업 :		대 표 자 : (인)
(재)대구기계부품연구원 원장, (재)경북테크노파크 원장 귀하

【별첨 2】중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 , 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2015 년    월    일

기업명              (인)

대표자              (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

【별첨 3】개인정보 및 기업정보의 수집·이용·제공 동의서

개인정보 및 기업정보의 수집․이용․제공 동의서

(재)경북테크노파크 귀중

(재)경북테크노파크가 지원하는 열응용 뿌리산업의 제조공정혁신 지원사업 신청서와 관련하여 (재)경북테크노파크가 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 (재)경북테크노파크가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목 적	￭ (재)경북테크노파크 열응용 뿌리산업의 제조공정혁신 지원사업 신청 접수 시 업무 수행 ￭ (재)경북테크노파크 기업지원이력관리시스템 업무 수행
수집․이용할 항 목	￭ 기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업경영규모, 성명(대표자, 사업수행자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 상훈, 경력사항
보유․이용 기 간	위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 지원사업 업무 종료시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 종료일 후에는 (재)경북테크노파크의 지역내 우수 중소 벤처기업 발굴을 위한 기업지원사업 정보제공 업무 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다. ※ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로 부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 지원사업 업무추진 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 지원사업에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	￭ 재단법인 경북테크노파크
제공받는 자의 이용목적	￭ 열응용 뿌리산업의 제조공정혁신 지원사업 업무 수행 ￭ (재)경북테크노파크 기업지원 이력관리 시스템 업무 활용

대표자	성명) (서명)
사업담당자	성명) (서명)

2015 년   월   일

【별첨 4】 추가지원 수요조사서

열응용 뿌리산업의 제조공정혁신 지원사업

추가지원 수요조사서

1. 기업 현황

기업

현황

기 업 명

대 표 자

(인)

13년 매출액

억 원

종 업 원

명

분    야

□ 주조 □ 열처리 □ 용접/접합 □ 표면처리 □ 기타 (             )

주요 생산품

담당자

성    명

전화번호

(     )      -

부 서 명

E-mail

@

2. 지원 요구 내용 및 예산 - 신청내용 외 추가적으로 개선이 절실한 현장애로 기재

□　현재의 애로 사항 (근로환경개선, 인력수급, 에너지저감, 환경문제 등)

□　개선 공정 및 개념

□ 소요 예산(안) : 총              천원 (민간 부담 :          천원)

3. 기대 효과 - 상기 내용으로 지원 받았을 때의 기대 효과 기재

구 분		2013년(현재)	2014년(예상)	2015년(예상)
고 용	총 인 원	명	명	명
	연구인력	명	명	명
	외 국 인	명	명	명
인 증	특 허	건	건	건
매출액	총매출액	백만원	백만원	백만원
	수 출 액	백만불	백만불	백만불
기술력	불 량 률	%	%	%
	생 산 성