신   청   서

1. 인적사항

성 명	(한자 )			주민등록번 호	～		사진 (3*4)
소 속				직 위
2014년도 기업부설연구소 설립 확대지원사업수행 여부					(수행 / 미수행)
주 소	자 택	(Tel )
	사무실	(Tel ) (Fax )
	H. P.		e-mail

2. 주요 자격 및 경력

1. 학 력
기 간	학 교 명		학과명(전공학과)					학 위		졸업여부
년 월~ 년 월	고등학교
년 월~ 년 월	대학교
년 월~ 년 월	대학원
2. 주요경력
기 간	직 장 명	업 종		근무부서		담 당 업 무			직 위
년 월~ 년 월
년 월~ 년 월
년 월~ 년 월
년 월~ 년 월
년 월~ 년 월
3. 자격․면허 취득현황
명 칭	발급일자				발급번호		발급기관

4, 현재 컨설팅 활동현황(최근 3년간)
컨설팅 시행 기업 또는 기관명	컨설팅 기간	컨설팅 내용
상기 기재사항 및 제출된 서류는 사실과 다름이 없으며 허위로 판명되었을 때에는 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다. 2015년 월 일 신청자 성 명 (서명) (재)대구테크노파크 원장 귀하