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광역경제권 거점기관지원사업 [덴탈소재 및 치과기공 기술개발사업] 『치과기공산업 수출 플랫폼 조성사업』지원신청서
지원유형 (※ 해당사항 체크)		□ 상용화지원( )			□ (시)제품 제작지원( )
기업 정보	기 업 명			사업자등록번호
				(법인등록번호)
	주 소
	설 립 일			대표이사
	고용인원	(명)		매출액(2013년)		(백만원)
	자 본 금	(백만원)		주요생산품
	총 자 산	(백만원)		연구개발비		(백만원)
	연구소유무	1. 예( ) 2. 아니오( )		연구인력		(명)
기업 참여 인력	구 분	성 명	부서/직위	전화/팩스		E-mail
	총괄책임자
	실무담당자
상용화 제품명		(해당유형만 기입)		총 소요금액		(해당유형만 기입) (백만원)
				지원요청금액		(해당유형만 기입) (백만원)
주 활용장비		(해당유형만 기입)		(시)제품 제작지원 건수		(해당유형만 기입) (건)
당 사는 (재)대구테크노파크에서 수행하는 덴탈소재 및 치과기공 기술개발사업 『치과기공산업 수출 플랫폼 조성 사업』지원대상기업에 참여하기 위해 지원신청서를 제출합니다. 첨부 1. 사업계획서 1부 2. 청렴계약이행서약서 1부 3. 국세 및 지방세 완납증명원(해당되는 경우) 각 1부 4. 2013년도 재무제표 및 수출입 증명서(해당되는 경우) 각 1부 5. 사업자등록증 및 공장등록증(해당되는 경우) 사본 각 1부 6. 기타 증빙자료(인증서, 수상관련 증빙 등) 사본 각 1부 2015년 3월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 재단법인 대구테크노파크 원장 귀하

사 업 계 획 서

(첨부 1)

1. 지원사업의 필요성

○ 신청과제에 대한 배경 및 개요 기재

○ 신청과제에 대한 설명 및 지원 필요성

2. 최종 목표 및 내용

○ 최종 목표, 성과, 내용 등을 기재

3. 추진 실적 및 성과표

제목	정량적 실적(건수)	정성적 성과	비 고

※ 정성적 성과는 매출기여도(%), 고용창출기여도, 생산성향상율(%), 소비자 인지도 등으로 표현함

5. 성과활용 방안

○ 추진역량

. 실무책임자의 기술보유, 경력 등을 참조하여 작성

. 전담인력 현황을 파악할 수 있도록 기재

○ 기대효과

. 경제․산업적 측면에서 시장창출, 수출기대, 비용절감 등의 효과를 서술

○ 활용방안

. 성과물에 대한 홍보방안, 판매계획 등을 서술

6. 추진일정

○ 추진일정

업무내용(장비활용내용)	추 진 일 정 (주차)
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
예) ○ ~ 소재 및 시제품 개발
예) ○ ~ 시제품 제작

7. 예산편성

구분	항목	세부내용	산출내역	소요금액	용도
지원 사업비	예) 시험설비제작경비	예) 지르코니아 블록 구입	100천원 × 100개	10,000천원	시제품 금형 제작
		소 계
기업 자부담
		소 계
합 계

※ 재료비 위주로 산정

당 사는 (재)대구테크노파크에서 수행하는 덴탈소재 및 치과기공 기술개발사업 『치과기공산업 수출 플랫폼 조성 사업』지원대상기업에 참여하기 위해 사업계획서를 제출합니다.

2015년   3월      일

기  업  명 :

대  표  자 :                        (인)

재단법인 대구테크노파크 원장 귀하

(첨부 2)

청렴계약이행서약서

당사는 재단법인 대구테크노파크와의 협력관계(계약이행, 시행)가 유지되는 동안 아래 사항을 철저히 준수하겠습니다.

1. 당사는 귀 기관의 협력업체로서 모든 역량을 발휘하여 귀 기관의 건전하고 미래
지향적인 협력관계가 지속될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.

2. 당사는 귀 기관의 임직원과 협력업체의 임직원 및 이해관계인이 본 계약과 관련하여 재물 또는 재산상의 이익을 공여하거나, 취득하는 것을 엄격히 금지한다는 것을 숙지하고 있으며 이를 철저히 준수하겠습니다.

3. 당사는 귀 기관과의 협력관계상 취득한 기밀사항을 포함하여 귀 기관의 모든 기밀을 제3자에게 누설하지 않겠습니다.

4. 당사는 위의 사항을 당사 임직원에게 명확히 숙지시키겠습니다.

위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 서약하며,
만약 서약한 사항을 위반하여 귀 기관의 경영활동에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우에는 귀 기관의 어떤 조치에도 이의 없이 따를 것을 다짐하며 본 서약서를 제출합니다.

2015년  3월    일

기   업  명 :

주       소 :

대 표 이 사 :                            (서명 또는 인)

재단법인 대구테크노파크 원장 귀하