공  적  조  서

(1) 성 명	(한글) (한자)
(2) 주민등록 번 호								(3) 군 번 (군인의 경우)
(4) 본적(국적)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급, 계급)	(10) 근무기간
(11) 공적요지 (50자 내외)	(12) 공적분야코드
(13) 추천훈격		(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 201 년 월 일 추 천 인 〔직인〕

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년월일	(20) 이 력	(21) 년월일	(22) 이 력
과 거 포 상 기 록 (훈장, 포상, 표창별로 기록)
(23) 년월일	(24) 내 용	(25) 년월일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

공  적  요  약  서

소 속	직 업 (직위)	성 명 (연령)	근무기간 (수공기간)	공 적 내 용