“미래를 창조하는 ICT Innovator”

1실 1기업 맞춤형 기술지원 신청서(앞)

		신청연구실*		접수번호**

회 사 명		대표자명
사업자번호		설 립 일
전 화		팩 스
홈페이지		대표자 E-mail
본 사 주 소
연 구 소	유, 무 (연구인력 : 명)	종업원수		명
담당자명		담당자 E-mail
담당자전화번호		담당자휴대폰
특이사항*** (해당 시 체크)	□ ETRI 기술이전 ( 건)		□ ETRI 공동연구수행( 건)
중점지원희망분야	□ 기술지원 □ 시험지원 □ 장비지원 □ 기술교육 □ 기술정보 □ 기타( )
주 생산품목
자 본 금	백만원	전년도당기순이익
전년도 매출액****	백만원 (수출액 : 백만원, 수출국가 : )
상기와 같이 『ETRI 1실 1기업 맞춤형 기술지원 기업』참여를 신청합니다. 2014년 월 일 대 표 (인) 한국전자통신연구원 귀하
○첨부서류 : 사업자등록증 사본 1부, 회사 소개자료 1부, 재무제표 1부(최근 2년간 대차대조표와 손익계산서), 회사 소개 자료 1부 ○유의사항 1. 본 신청서 내용은 정확하고 객관적으로 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 기재사실과 실제내용이 다른 경우에는 불이익을 받을 수 있습니다 2. 해당사항이 없는 경우 ‘해당사항 없음’이라고 기재 3. ‘*’표시는 별첨 연구실별 지원기술 소개자료를 참고하여 신청연구실 기입 3. ‘**’표시는 작성하지 않음 4. ‘***’ 최근 5년이내의 ETRI 기술이전 및 공동연구 실적 건수 5. ‘****’ 당해년도 창업 회사는 당해년도년 6월 말 기준 매출액

1실 1기업 맞춤형 기술지원 신청서(뒤)

구분	세부내용
회사 주요 연혁 (*최근 연혁 위주로 작성)	일시	주요 연혁
지원희망 세부기술	지원희망 분야	세부 기술지원 내용
	(예)기술지원	....에 대한 모듈 설계 기술
	(예)시험지원	....에 대한 시험지원
	(예)장비지원	....에 장비지원
	(예)기술교육	....에 대한 기술교육
수주 실적(최근3년) 컨설팅, 제품판매, 시스템구축 등	주요 수주 내역		발주처(고객)	계약 일시
맞춤형지원을 통한 사업화 계획	ETRI 1실 1기업 맞춤형 기술지원을 통해 향후 사업화 계획을 자유롭게 작성 (예, 맞춤형 기술지원을 통해 사업화계획, 매출증대 방안, 기업성장 계획 등)