< 붙임 1-1 > 개인용				(앞쪽)
공 적 조 서
성 명	( 한자 )
주민등록번호			군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소
직 업			소 속
직 위			직급 또는 계급
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(200자 이내)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2014년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

< 붙임 1-2 > 단체용				(앞쪽)
공 적 조 서
단 체 명			사업자등록번호 (고유번호)
주 소	※ 단체대표자의 개인주소가 아닌 수상단체의 주소지
대표자성명
단체포상 관련 담당자 연락처	(성명) (직장) (e-mail)
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(200자 이내)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2014년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
단체 연혁
연 월 일	연혁사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

< 붙임 2 >

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군번(군인)
	■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의 종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

인사기록요약서 작성요령

(1)～(21)란은 인사담당자가 인사기록카드를 보고 기재하되 다음 요령에 의한다.

(1) 란의 “소속기관”은 정부포상 대상자의 소속기관명을 기재한다.
(예시 : ○○광역시 ○○구청, ○○초등학교, 육군○○부대)

(2) 란은 포상대상자의 현재 보직명칭 및 직위를 기재한다.
(예시 : ○○국장, ○○과장, ○○출장소장, ○○초등학교장, 해군 제○○함대장)

(3) 란의 경우 공무원은 직급명칭을 군인은 계급을 기재한다.
(예시 : 교사, 공군원사, 행정주사, 기술서기관)

(4) 란은 한글과 한자로 기재하되 한자는 반드시 정자(正字)로 기재한다.

(5) 란은 주민등록표상에 등재된대로 반드시 아라비아 숫자로 기재한다.

(6) 란은 현역 군인만 기재한다.

(7) 란은 해당란에 “V”로 표시한다. (기타는 사망자, 임기만료 등 해당)

(8)~(12)란은 근무경력 별로 해당란에 각각 기재한다.

(16) 란은 정무직과 전문직 등을 기재한다.

(17) 란은 재직경력중 미래창조과학부 장관표창시 제외되는 기간을 기재한다.

(18) 란은 재직자나 퇴직예정 공무원의 실 재직기간을 기재한다.

(19) 란은 징계나 형벌사항을 기재하되 일반사면이 되었거나, 징계기록(불문경고포함)이 말소된 경우에는 말소된 징계사유를 명확히 기재한다.

(20) 란은 과거에 표창을 받은 실적이 있으면 수여일자와 같이 기재하되, 특히 최근 3년이내 정부로부터 받은 포상실적은 모두 기재한다.

(21)～(22) 란은 인사담당자 및 인사담당관이 직급, 성명을 기재하고 날인하여야 한다.

(23) 란은 인사기록카드 원본을 보관하고 있는 기관의 직인을 날인한다.

<서식3>

미래창조과학부 장관표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명
생 년 월 일
주소(주민등록지)

□ 동의내용

o 위 본인은 미래창조과학부 장관표창 대상자로 선정됨에 따라,
아래 내용에 동의합니다.

<개인정보의 수집·이용>

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 증서 제작, 수여증명, 추천제한사유 확인

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 소속, 직급, 생년월일, 주소

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 삭제 요구시까지

<개인정보를 제3자에 제공>

1. 개인정보를 제공받는 자 : 증서 제작 업체

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 증서 제작

3. 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 소속, 직급

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 증서 제작 완료시까지

o 또한 포상관련 민원이 야기되거나 추천제한사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 동의합니다.

※ 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우, 표창에 대한 수여증명 및 증서 제공이 불가할 수 있습니다.

201 .  .   .

성명            (서명)