2020년도 과학벨트 기능지구(청주) 액셀러레이팅 지원사업

참 가 신 청 서

□ 신청기업 기본정보

구분	□ 설립 3년 이내 □ 예비창업자	설립(예정)일	년 월 일
회사명		대표자
□ 개인사업자 □ 법인사업자	생년월일	년 월 일
사업자등록번호		전화
업종/업태		휴대폰
홈페이지		이메일
주소	(본사)
(공장/연구소)
기술분야	□	IT (정보통신)	□	BT (생명 공학)	□	NT (초정밀 원자세계)	□	ET (환경 공학)
□	ST (우주항공)	□	CT (문화관광 콘텐츠)	□	기타( )
주생산품		부설연구소	□	등록	□	미등록
사업화단계	□ 아이디어/기획단계	□ 기술개발단계	□ 시제품제작단계
□ 인증시험취득단계	□ 양산단계	□ 사업화단계
사업화단계 상세내용
구성원현황	전체 0명 (상근 0명 / 비상근 0명)	R&D 전담인력	0명
신규채용 계획 (명)	2020년	2021년	2022년
인증여부	□	벤처기업	□	이노비즈
□	메인비즈	□	기타 인증 등 ( )
특허 사항	□ 국내특허 (출원 0 건, 등록 0 건)	□ 실용신안 (출원 0 건, 등록 0 건)
□ 해외특허 (출원 0 건, 등록 0 건) □ PCT (출원 0 건, 등록 0 건)	□ 상표/디자인 (출원 0 건, 등록 0 건)
□ 기술이전 (권리양수 0 건, 실시권 0 건)
특허 상세현황
자금조달 현황	□ 유 ( ○ 정책자금 융자, ○ 보증기관 이용, ○ R&D, R&BD 등 지원과제(출연금), ○자본(투자)유치 )
□ 무
자금조달 상세현황
지원사업 참여내역
창업경험	□ 유 ( ○ 성공경험, ○ 실패경험, ○ 진행중 )	□ 무
상세 내용

□ 사업 아이템 (아이디어)

아이템명
아이템 내용

□ 희망 프로그램

구 분	희망 내용	신 청
직·간접 투자		□
후속투자 연계		□
창업 전문 교육		□
분야별 전문가 멘토링		□
글로벌 진출		□
데모데이 / 투자상담회		□
후속 성장지원 (과학벨트 기능지구 지원사업 등)		□

제출서류 : 참가신청서 및 개인정보이용동의서(제공 양식), 사업소개서(자유양식), 사업자등록증 사본, 법인 등기부등본, 기타 기술 및 아이템 관련 자료(해당자에 한함)

당사는 상기와 같이 「2020년도 과학벨트 기능지구(청주) 액셀러레이팅 지원사업」에 참가를 신청하고자 합니다.

2020년    월    일

대 표 자 :	(인)

[별첨] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 수집 및 이용하는 개인정보의 항목

업체(또는 개인) 현황 및 지원신청내용	회사명, 사업자등록번호, 전화, 주소, 대표자(성명, 휴대전화, 이메일), 담당자(성명, 직책, 휴대전화, 이메일) 등 기본적인 개인정보 및 업체정보 등 기재사항
참가신청서에 기재된 정보	특허, 지식재산권 등 신청 기업 선정을 목적으로 한 보유 기술정보

2. 개인정보의 수집 및 이용목적

(1) 2020년도 과학벨트 기능지구 액셀러레이팅 지원사업 참가 기업 선정

(2) 2020년도 과학벨트 기능지구 액셀러레이팅 지원사업 참가기업 사후관리 : 참가기업 대상 설문, 연구개발특구 자료제출, 기업 현황 및 변경사항 관리 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대2년)까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다 ― 동의함□  동의안함□

2020년도 과학벨트 기능지구 액셀러레이팅(청주) 지원사업 기업 선정과 관련하여 개인정보 취급 방침에 동의하고 지원업체의 의무와 책임 및 이용 등에 관한 사항을 준수할 것을 약속합니다.

2020년    월    일

신청자		(인)