【붙임 1】 참가 신청서

「2021년도 과학벨트 기능지구

해외 전자상거래 입점 지원 사업」참가신청서

기업명				대표자
대표자 휴대전화				대표자 이메일
설립일자				법인등록번호
(본사)사업자등록번호				(본사)전화번호
(본사) 주소
상품생산방법 ■		생산시설 유무
		□자사 공장 생산 □OEM 생산 □기타( )
담당자/직위				전화번호
휴대전화				이메일
최근 3개년도		’18년	’19년				‘20년
	매출액(원)	원	원				원
	수출액(불)	불	불				불
홈페이지		주소 기재 (영문 홈페이지가 있을 경우 동시 기재 요망)
해당항목 체크 ■		□ 국내 온라인 판매 경험 있음 □ 아마존 or 알리바바 입점 이력 있음 □ 국내 특허권 있음			□ 해외 특허권 있음(국가명: ) □ 국내 상표권 있음 □ 해외 상표권 있음(국가명: )

신청 희망 플랫폼 ■	아마존 US	알리바바닷컴
	희망 플랫폼 (택1) □ 아마존 US □ 알리바바닷컴

위와 같이 「2021년도 과학벨트 기능지구 해외 전자상거래 입점지원 사업」에 참가 신청합니다.

20   년      월      일

신청인(대표자) :          (인)

연구개발특구진흥재단 귀하

【붙임2】 품목설명서( 대표품목 기재 요망 )

상품명
품목분류 (HSCODE)
제품사진
품목용도
제품설명
제품관련 인증

【붙임3】 개인 신용정보수집 · 이용 · 제공 · 조회동의서

개인·기업정보 수집 및 이용 동의서

수집 및 이용목적	‘2021년도 과학벨트 기능지구 해외 전자상거래 입점지원 사업’ 운영 및 후속 지원
수집항목	성명, 일반전화번호, 휴대전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 설립일, 사업자등록번호, 법인등록번호, 사업장주소 등
보유 및 이용기간	신청 시점부터 참가기업의 철회 요청 시까지
수집 및 이용에 권부할 권리, 동의를 거부할 시 불이익 내용	귀하는 개인·기업정보의 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 하지만 개인·기업정보의 수집·이용을 거부할 경우 신청, 검토, 평가, 공지 등이 불가능하므로 본 사업 참가에 제한을 받을 수 있습니다.
개인·기업정보 수집 및 이용 동의여부 ■	위 내용을 확인하였으며, 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □동의 안함

개인·기업정보 제 3자 제공 동의서

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유 기간
연구개발특구진흥재단	실적 보고 기업 DB 관리	업체명, 사업자번호, 법인번호, 주소, 매출액, 종업원수, 수출액, 진행현황, 홈페이지, 대표자성함/성별/생년월일/연락처, 담당자성함/직위/연락처	수집일로부터 3년
수집 및 이용에 거부할 권리, 동의를 거부할 시 불이익 내용	귀하는 개인·기업정보의 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 하지만 개인·기업정보의 수집·이용을 거부할 경우 신청, 검토, 평가, 공지 등이 불가능하므로 본 사업 참가에 제한을 받을 수 있습니다.
개인·기업정보 수집 및 이용 동의여부 ■	위 내용을 확인하였으며, 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □동의 안함

20   년      월      일

신청인(대표자) :          (인)

연구개발특구진흥재단 귀하

【붙임4】 성실의무 이행서약서

성실의무 이행서약서

연구개발특구진흥재단이 지원하는 『2021년 과학벨트 기능지구 해외 전자상거래 입점지원 사업』에 신청한 당사는 지원 내용과 관련하여 아래 사항을 철저히 준수하겠습니다.

1. 당사는 귀 기관의 협력업체로서 모든 역량을 발휘하여 상호간에 건전하고 미래 지향적인 협력관계가 지속될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.

2. 당사는 사업 신청 및 결과 보고 등을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락, 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 취소에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

3. 당사는 사업 선정시 성실하게 본 사업에 참여할 것을 서약하며, 정당한 사유 없이 중도 포기할 경우 향후 사업 제한 등에 대해 책임을 지겠습니다.

4. 당사는 본 지원사업의 진행상 정책, 제반사항 및 자료제공에 대해 적극 협조, 응낙하겠습니다.

위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 서약하며, 서약한 사항을 위반하여 귀 기관의 업무에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우 이에 따른 모든 행정적․법적 책임을 질 것을 다짐하며 본 서약서를 제출합니다.

20   년    월    일

기 업 명 :
신청자명 :	(서명 또는 인)

연구개발특구진흥재단 귀하

【붙임5】 사업자등록증

사업자 등록증

【붙임6】 부가세표준 증명원 · 수출실적증명원

부가세표준 증명원 · 수출실적증명원