특구X롯데벤처스 코리아세븐 혁신을 위한

Open Stage 참여 신청서

참가구분

지원구분

□ 무인기술 자동화 편의점

□ 온라인 e-커머스

□ ESG

□ (자유)신규 공동 사업 제안 분야

적용기술&서비스명

대표자

정보

성명

생년월일

ex.) 800101-1XXXXXX

휴대전화번호

E-MAIL

실무자 정보

성명/직위

사무실전화번호

휴대전화번호

E-MAIL

기업

정보

기업명

업종

한국표준산업분류 참조

사업장 주소

주요기술&서비스

사업자등록번호

법인 경우 등록번호도 기입

홈페이지 주소

법인등록번호

설립연도

(년,월,일)

ex) 20**. 00. 00.

임직원 수(2021)

0명 (대표자포함)

임직원 수(2022)

0명 (대표자포함)

매출액(2020)

투자액/투자연월

해당경우만 작성

매출액(2021)

주요 투자처

해당경우만 작성

주요 거래처

서비스 납품 및 제휴 진행 중인 주요 거래처명 기입

당사는 상기와 같이 ‘특구X롯데벤처스 코리아세븐 혁신을 위한 Open Stage’

참가신청서를 제출하며,

신청서 허위 기재가 있을 경우 사업 참여에 제한이 있음을 확인합니다.

2022년   월   일

신청기업명 :

신청인 :             (서명 또는 인)

연구개발특구진흥재단 귀하

특구재단×롯데벤처스

‘코리아세븐’ 혁신을 위한 Open Stage 참여 신청서

비즈니스 개요

창업 동기 및 핵심가치

- 기술&서비스 개발 동기

- 목적 및 필요성

기술&서비스 소개

- 기술&서비스 상세 설명

(독창성·차별성·우수성 등 바탕으로 작성)

기술&서비스

추진 현황

- 현 추진 현황 및 시장 진출 현황 등

- 기술&서비스 구현 정도 및 상용화 사례

- 이용률 및 시장점유율

성장목표 및 향후계획

- 기술개발·마케팅·투자·글로벌 진출 계획 등

실행 근거를 바탕으로 주요 성장전략 및 기업 마일스톤 등 작성

※ 향후 2개년도 이내 기준 작성

기타 현황

- 주요 거래처 및 제휴 현황

- 투자 유치 현황 등 자유롭게 기입

코리아세븐 제안사항

제안배경

코리아세븐 측에 서비스를 제안하는 이유

서비스 추진 필요성 등

적용 가능성 및

구성 방안

- 코리아세븐 내 기술&서비스 적용 가능 분야 및 설명

구체적 구성방안 및 향후 제휴 가능성 등 바탕으로 작성

기대효과

- 참여 스타트업과 코리아세븐 각각의 기대효과

(선택) 기타 사항

- 제안 서비스를 설명하기 위한 추가 내용 기입(해당경우만 작성)

[붙임 1] 개인정보 수집(이용) · 제공 동의서

개인정보 수집(이용)·제공 동의서

연구개발특구진흥재단 에서는 『특구X롯데벤처스 코리아세븐 혁신을 위한 Open Stage』와 관련하여 귀사(귀하)의 개인정보를 수집(이용)하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우, 아래와 같이 ｢개인정보보호법」에 의거 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관해 귀하의 동의를 받아야 합니다.

목적

특구X롯데벤처스 코리아세븐 혁신을 위한 Open Stage 참가 신청 사실 확인 및

사업 운영·관리

수집항목

•필수적 정보

- 신청인정보 : 신청자명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일, 개인 주소 등

개인 고유식별정보

•선택적 정보: 없음

보유 이용 기간

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업의 이력관리만을 위하여 보유·이용되며 보존기간은 사업신청일로부터 5년입니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 이익

위 개인정보 중 필수항목의 수집·이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

수집·이용 동의 여부

귀사가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

필수적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

선택적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

고유식별정보

동의 여부

귀사가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

고유식별정보 : 신청자명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일, 주소

(동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

민감정보

동의 여부

특구X롯데벤처스 코리아세븐 혁신을 위한 Open Stage 참가 신청에 기록된 모든 정보에 대해 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

2022년    월    일

성 명 :                (서명 또는 인)

[붙임 2] 참가협약서

『특구X롯데벤처스 코리아세븐 혁신을 위한 Open Stage』 참가 협약

당사는 연구개발특구재단과 롯데벤처스가 추진하는 ‘특구X롯데벤처스 코리아세븐 혁신을 위한 Open Stage’ 의 참가 내용을 숙지하였으며, 사업에 최종 선정될 경우 다음 사항에 충실할 것을 확약합니다.

-   다         음   -

1. 당사는 코리아세븐 POC 연계 및 검토 과정, IR 행사 등 각종 프로그램에 성실히 응한다.

2. 원활한 프로그램 운영을 위하여 연구개발특구진흥재단 및 파트너사의 요청에 적극 협조하며, 사업 종료 후 설문조사, 기업성과 등 관련 자료 요청에 최대한 성실히 응한다.

3. 당사는 해당사업 프로그램을 통하지 않은 롯데벤처스 및 코리아세븐의 기술&서비스 제휴 , 투자 유치 건에 대해 아래 협약일로부터 향후 2년간 연구개발특구진흥재단에 관련 내용을 공유한다.

4. 당사는 연구개발특구진흥재단에서 규정하는 하기 불성실 업체 내역을 숙지하고 당사의 불성실 행위로 인해 발생한 피해와 손실에 대해 소정 제재 조치를 감수한다.

□  참가신청서 내용을 허위로 작성하거나, 증빙자료 제출이 불가한 기업

□  협약서 내용에 대해 이행하지 않거나 사업에 불성실하게 임하여 사업 추진을 방해한 기업

□  부당한 불만 등의 행위로 참가업체를 선동하거나 사업성과를 저해한 기업

□  프로그램 후 관련 자료 요청 및 기술&서비스적용 사례 연구에 협조하지 않는 기업

2022년       월        일

기업명 :

대표자 :

(서명 또는 인)

제출서류 안내

* 필수 증빙자료는 신청 시 첨부 (누락할 경우 불인정)

대 상

제출서류 리스트

필수

제출

① 참가신청서 1부 (총 3p)

② (개인사업자 경우) 사업자등록증 사본 1부

③ (법인사업자 경우) 사업자등록증 및 법인등기부등본 사본 각 1부

④ (붙임1) 개인정보 수집(이용) · 제공 동의서 1부

⑤ (붙임2) 참가협약서 1부

선택

제출

▶ 기술&서비스 구현 사진 및 영상

▶ 그 외 제안 아이템을 설명하기 위한 별도 첨부 자료

※ 희망기업에 한함

<해당 페이지 삭제 후 제출>

양식이 약간 우측으로 틀어졌는데 수정필요해보입니다.