[서식 1] 참여신청서

2023 Starup:D Level-UP 참여신청서
사업(아이템)명
기업명	○○○○
대표자(신청자) 성명	○○○		*생년월일			1900.00.00				*성별			남 / 여
아이템분야	□ 기계·소재			□ 전기∙전자					□ 정보∙통신			□ 화공·섬유
	□ 바이오∙의료·생명			□ 에너지∙자원					□ 공예∙디자인			□ 기타( )
4차 산업혁명 기술분야	○○○		* 아래 항목 중 선택하여 작성 해당없음 / 인공지능 / 빅데이터 / 클라우드 / 사물인터넷 / 5G / 3D 프린팅 / 블록체인 / 지능형 반도체 / 첨단소재 / 스마트헬스케어 / AR&VR / 드론 / 스마트공장 / 스마트팜 / 지능형 로봇 / 자율주행차 / O2O / 신재생에너지 / 스마트시티 / 핀테크
참가구분	예비창업자				* 예비창업자는 창업예정일 (창업예정 지역)
	창업기업	개인사업자
					사업자등록번호
		법인사업자			사업자등록번호(법인등록번호)
사업개시일 (법인설립등기일)	2000. 00. 00				소재지		○○도 ○○시 * 창업자는 사업장(본사) 주소, 예비창업자는 거주지 주소
대표자(신청자) 학력	교육기간			학교명				전공			비고
	‘18.03 – ’22.02			대학교				경영학(학사)			재학중
대표자(신청자) 경력	근무기간			회사(기관)				직위			담당업무
	‘22.03 – ’23.02
지원사업 수혜이력 (해당시 작성)
사업명				지원기간				지원기관			지원내용
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임서류와 같이 참가신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신 청 자 : (서명) (재)대전창조경제혁신센터장 귀하

[서식 2] 아이템 계획서

2023 Starup:D Level-UP 아이템계획서
사업(아이템)명
기업명	○○○○ (대표자 명)

아이템

소개

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※ 아이템 비전, 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 기재

아이템

완성도

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※ 제품(서비스)의 현재 개발단계를 기재

예) 시제품 제작 중, 프로토타입 개발 완료 등

아이템

사업성

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※ 수익모델, 국내 외 목표시장, 판매 전략 등을 간략히 기재

추진경과

향후계획

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※ 현재까지 아이템 고도화를 위한 노력(지원사업, 경진대회 신청 등 수혜여부와 상관없음), 아이템 실현화를 위한 계획(팀빌딩 등)기재

예) 2023년 000 지원사업 신청(탈락 or 선정), 2024년 000사업 신청, 시드투자 유치 예정 등

이미지

(해당시)

※ 제품(서비스)의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

* 2페이지 이내 작성 (파랑색 표기 삭제)

* 자체 아이템 소개서 또는 IR 자료 제출 시 생략가능

[서식 3] 개인정보 제공‧이용, 제3자 제공 동의서

개인정보 제공·이용, 제3자 제공 동의서

(재)대전창조경제혁신센터 프로그램 신청자의 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

1. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

개인정보의 수집 및 이용목적	교육 등 관련 정보 안내, 심사 등의 근거자료로 개인정보 수집ㆍ이용
수집하는 기본 개인정보 항목	성명(한글), 소속(직위), 이메일, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(자택, 직장, 휴대폰), 학력 등
개인정보의 보유 및 이용기간	‧ 신청서에 기입된 정보: 5년 ‧ 전자문서가 아닌 신청서(팩스, 등기 등) : 사업에 필요한 정보 입수 후 1개월
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

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개인정보를 제공받는 자	대전창조경제혁신센터, 위탁운영사
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	‘Startup:D Level-UP 사후관리 및 수요조사‘ 통계조사
제공되는 개인정보 항목	성명(한글), 소속(직위), 이메일, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(자택, 직장, 휴대폰), 학력, 참여 프로그램명 등
개인정보의 보유기간	‘대전창조경제혁신센터 사후관리 및 수요조사‘ 완료시까지
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위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 2023년 Starup:D Level-UP 참여자 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

2023년    월    일

신 청 자 :                (서명)

(재)대전창조경제혁신센터장 귀하