[붙임1]						※ 접수번호			※ 작성하지 마세요!
「2022 광주광역시 북구 창업카페」 (예비)창업자 입주신청서
사업자 구분		□ 예비창업자		□ 개인사업자			□ (법인)초기창업자 (설립 3년 이내)			□ (법인)창업자 (설립 3~7년 이내)
공간유형		□ 지정석					□ 비지정석
창업제품(서비스)명
기업명
사업장 소재지(예정)
개업 연월일(예정)					자본금
주요성과(‘21년 기준)
고용(명)		매출(백만원)			수출(백만원)			투자(백만원)
※ 신청일 기준 현재 고용인원		※ ’21년 총 매출			※ ’21년 총 수출 (수출실적 발생 당월 기준환율 기준)			※ 신청일 기준 현재 투자유치
구성원 (여러 명일 경우 편집하여 추가 기재)
직책	성명		연락처	담당업무		이메일			직업		입주여부
대표	홍길동		010-0000-0000						교수/연구원 /대학생/일반인...		○
총무	홍길서		010-0000-0000								×
상기와 같이 「2022 광주광역시 북구 창업카페」 입주기업 참여를 신청합니다. 제출한 서류의 내용이 사실임을 확인하며, 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 사업의 참여 제한 등의 조치에 동의합니다. ※ 제출서류 1. [붙임1] 신청서 2. [붙임2] 개인정보이용동의서 3. 증빙서류(해당시) 2022년 9월 일 대표자 (인 또는 서명) 전남대학교 지역공헌센터장 귀하

1. 창업 사업개요

1-1. 창업동기                                     *창업 목적 및 배경, 사업의지, 아이템 선정 동기 등

1-2. 창업기업 개요 또는 설립계획             *기업개요 또는 창업 계획(법인사업자 또는 개인사업자 등)

1-3. 참여인력 역량                     *대표자, 내부구성원의 학력, 경력, 정부수행실적 등 전문성 및 활동 경력 중심으로 기술

정부지원사업 수행실적 필수 기입

사업 기간	과 제 명	시행부처/기관 (수행당시 근무기관)	역할	참여율	구분
					주관/참여

2. 사업화 및 추진계획

2-1. 사업내용 및 특성 *창업아이템의 기술 분야, 특징, 장점, 기술개발 내용 등
2-2. 제품(서비스) 개발수준	*개발과정과 설계상태, 시제품제작, 시험테스트 등 개발 진척상황 둥 *지적재산권 등록여부, 기술개발을 위한 외부의 지원여부 등
2-3. 제품(서비스) 사업화 가능성		*사업화 제품(서비스) 관련 시장규모, 수요자 경쟁력 등 창업 초기 시장진입 가능성과 지속적인 매출발생 가능성

3. 사업 성장 및 재무계획

4-1. 마케팅 및 제휴전략 *사업 마케팅 전략 및 제휴 방안
4-2. 재무계획	*창업지원금 지원의 필요성 *소요자금, 자금 조달방법, 수익전망

[붙임2]

「2022 광주광역시 북구 창업카페」

(예비)창업자 개인정보 이용 동의서

1. 2022 광주광역시 북구 창업카페 입주에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망 등에 수집·관리하고 있습니다.

◦개인정보의 수집․이용 목적 : 참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 지역·산업 맞춤형 일자리창출 지원사업 실적․성과 평가 등에 활용

◦수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 사업자등록 및 연매출

◦개인정보의 보유 및 이용기간 : 전산망에서 수집 및 계속 관리

◦개인정보의 제공 : 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

2. 2022 광주광역시 북구 창업카페 입주하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 고용노동부, 해당 지차단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 고용노동부, 해당 지차단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인 정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람·수정을 신청할 수 있습니다.

4. 입주 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

5. 본인은 위 1~4의 내용에 따른 아이디어팩토리 참여·운영을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2022년    월    일

동의자 :                (서명 또는 인)

성 명
생년월일(8자리)
연 락 처