[서식 1호]

「글로벌 테크 스타트업 육성사업」 참가 신청서

창업자 정보
성명	국문
	영문
과기특성화대 학생·교원창업 구분 ※해당내용 체크	□ KAIST □ GIST □ DGIST □ UNIST □ POSTECH
	□ 재학(휴학)생		입학연도(YYYY)
	□ 졸업(수료)생		재적기간(YYYY.MM.DD.~YYYY.MM.DD.) 전공( ), 학위(학사/석사/박사)
	□ 현직교원(연구원)		재직기간(YYYY.MM.DD.~)
	□ 전직교원(연구원)		재직기간(YYYY.MM.DD.~YYYY.MM.DD.) 부서( ), 직위( )
현재 소속	기관명			직위
	부서(학과)명
연락처	사무실			Email
	휴대폰
주요경력	※ 특허/논문/R&D사업 수행실적, 창업경험, 해외근무/체류경험 등
기업 정보
업 체 명	국문			대표자
일반현황	사업자 등록번호			고용인원
	사업개시일	YYYY.MM.DD.
연구개발특구 소재	□ 대덕특구 □ 광주특구 □ 대구특구 □ 부산특구 □ 전북특구 □ 강소특구(홍릉, 안산, 천안아산, 청주, 나주, 군산, 김해, 진주, 창원, 포항, 구미, 울주)
주 소
매출액	2018	백만원
	2019	백만원
	2020	백만원

상세 정보
창업팀	※ 창업팀 현황, 인력별 전문성 및 관련 경험 등 작성(해외마케팅 전담인력이 있는 경우, 필수기재)
기술·제품	※ 보유기술·제품에 대한 국내외 지식재산권, 인증, 수상실적 등 작성(증빙첨부)
해외진출준비도 ※해당사항 모두체크, 증빙첨부	□ 외국어 홈페이지 보유(홈페이지 주소: ) □ 외국어 카달로그 보유(별첨) □ 기타(예: 해외사무소·지사·법인 보유, 해외대리점 보유, 해외R&D파트너 보유 등)
해외매출 및 해외투자유치 실적 ※증빙첨부	2018	해외매출	USD
		해외투자유치	USD
	2019	해외매출	USD
		해외투자유치	USD
	2020	해외매출	USD
		해외투자유치	USD
사업 참가목적 ※해당사항 모두체크 (지원대상으로 선정시 예산범위 내에서 지원내역 추후 확정)	□ 해외 투자유치 지원		□ 해외마케팅 자료 제작지원	□ 해외 판로개척 지원
	□ 글로벌 계약 법률자문		□ 해외인증·특허 컨설팅	□ 국제 공동개발 파트너 발굴
	□ 기타 ( )
	※ 사업 참가목적 세부내용 기재(중점 진출 대상국·지역 및 중점 산업분야 등 관련)

「글로벌 테크 스타트업 육성 사업」 참가 신청서의 기재 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 지원 대상으로 선정될 시 본 사업의 일정에 적극 협조할 것임을 서약합니다.

2021년  월  일

창업자 ㅇ ㅇ ㅇ (인)

신청기업 대표자 ㅇ ㅇ ㅇ (인)

㈜노틸러스인베스트먼트의 장 및 특허법인 지원의 장 귀하

[서식 2호] 개인정보 제공활용동의서

개인정보 제공활용동의서
사업명	글로벌 테크 스타트업 육성 사업
창업자		기업명
		기업 대표자명

아래 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의하시는 경우 서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

□ 개인정보 및 과세정보 수집ㆍ이용 목적

◦ 지원대상 선정을 위한 자격요건 확인	◦ 평가위원 선정 시 평가대상과제와의 이해관계 (참여연구자 등) 여부의 확인
◦ 만족도 조사, 사업 및 경영활동 안내 등 사후관리	◦ 사업참가를 통한 성과 및 실적의 검증

□ 수집하는 개인정보 및 과세정보 항목

◦ 개인 성명(국영문), 소속기관, (직장)주소, (사무실,휴대폰)전화번호, 전자우편 주소, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력, 특허/논문 실적, 국가연구개발사업 수행실적

□ 개인정보 및 과세정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 및 과세정보 수집·이용 목적이 종료되는 시점까지

※ 유의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 정보 제공 동의를 하지 않을 경우에는 사업 참여 등에 제한을 받으실 수 있습니다.

소속기관	성명	직위	국가연구자 번호	개인정보 수집 및 이용에 대한 동의	고유식별정보 처리동의	개인정보의 제3자 제공에 대한 동의	개인정보 이용 동의(자필서명)
	홍길동	팀장		√	√	√
		부장
		책임
		선임

상기 참여자는 "개인정보 수집 및 이용” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

2021년    월    일

㈜노틸러스인베스트먼트의 장 및 특허법인 지원의 장 귀하