【서식 제1호】

「대덕특구 50주년 기념」 유공자 포상 총괄표
유공자가 개인일 경우 아래 양식에 작성
연번	소속	직위 (직급)	주민등록번호	성명	소속기관(단체)주소	소속기관(단체)			공적기간	공적개요
					자택주소	대표자 성명	사업자 등록번호	법인 등록번호
1	소속기관명 (단체명)	직위 (직급)	13자리 (-제외)	성명	ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 00번지	대표자 성명	10자리 (-제외)	13자리 (-제외)	YYYY.MM ~YYYY.MM (00년 0월)	주요공적을 70자 이내로 요약 (“~에 기여함”)
					ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ동 00번지
유공자가 단체일 경우 아래 양식에 작성
연번	기관(단체)명				기관(단체)주소	대표자 성명	사업자 등록번호	법인 등록번호	공적기간	공적개요
1	기관(단체)명				ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ로 00-00번길	대표자 성명	10자리 (-제외)	13자리 (-제외)	YYYY.MM ~YYYY.MM (00년 0월)	주요공적을 70자 이내로 요약 (“~에 기여함”)

【서식 제2호】

「대덕특구 50주년 기념」유공자 정부포상 후보자 추천서

추 천 인	성 명 (단체명)		관 계	(피추천인의)
	주 소		e-mail
	전 화		휴대전화
피추천인 (포상후보자)	성 명 (단체명)		생년월일
	주 소		근무처 (직업)
	전 화	(자 택) (사무실)	휴대전화
	주요경력 (기간)	· ( ～ ) · ( ～ ) · ( ～ ) 현 ( ～ )
공적내용	객관적 사실에 의거하여 작성하며, 필요시 셀 크기를 편집하여 사용 (셀 크기 外 기타 편집 금지)

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 생년월일, 주소, 근무처, 전화번호(자택‧사무실) 등 인적사항과, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소․연락처 등이 부정확 하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 경력 및 공적내용 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

⑤ 필수 기재사항

- 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 주소, 전화 또는 휴대전화

- 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화, 공적내용

【서식 제3-1호(개인용)】

공 적 조 서

(앞쪽)

성명

홍  길  동

(한자) 洪 吉 洞

주민등록번호

(앞자리) 000000

군번

(군인인 경우 기입)

(뒷자리) 0000000

국적

(외국인인 경우 기입)

주소

ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ로 ㅇㅇㅇㅇ번길 00-0, 000아파트 000동 0000호

직업

소속

직위

직급･계급

추천 훈격(勳格)

훈·포장 / 대통령표창 등

추천 순위

(기재하지 말 것)

공적 분야

(택1) 과학기술 혁신 유공 /

연구개발특구 발전 유공

공적기간

총 ○년 ○개월

공적 요지 (70자 이내)

- 가장 중요한 공적을 우선순위로 하여 육하원칙에 의거, 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성 및 70자(띄어쓰기 제외) 이내로 요약하되, 마무리는 “~기여함”으로 끝나도록 작성바랍니다.

(예시1) 국내최초 OOO기술 개발에 성공하여 기업 기술 이전 및 사업화에 성공, 연간 000백만원의 경제효과 및 000명의 지역 고용창출에 기여함

(예시2) 대덕특구 내 출연연 기술을 활용한 ㅇㅇㅇ분야 사업을 기획·육성하였으며, 산·학·연 협의체를 운영하여 기업 성장을 지원하는 등의 노력으로 특구 발전에 기여함

조사자

소속

직위(직급･계급)

성명

O O O

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2023년       00월       00일

(추천관)           직위         성명

과학기술정보통신부장관 귀하

	관인

※ 조사자 : 추천부서장 또는 인사과장 / ※ 추천관 : 기관장(예 : 과학기술정보통신부장관)

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
2000.00.00 ~ 2000.00.00	공적기간과 일치하도록 하고, 기간 및 경력사항을 상세히 기재
2000.00.00 ~ 2000.00.00	공적기간과 일치하도록 하고, 기간 및 경력사항을 상세히 기재
2000.00.00 ~ 2000.00.00	공적기간과 일치하도록 하고, 기간 및 경력사항을 상세히 기재
2000.00.00 ~ 2000.00.00	공적기간과 일치하도록 하고, 기간 및 경력사항을 상세히 기재
과거 포상기록(훈장･포장･표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	포상명	포상구분	발급처
2000.00.00 ~ 2000.00.00		훈장/포장/표창
2000.00.00 ~ 2000.00.00		훈장/포장/표창
2000.00.00 ~ 2000.00.00		훈장/포장/표창
공적 내용 *2,000자 이상, 10페이지 이내
※ 작성방법 : 가장 중요한 공적을 우선순위로 하여 개조식으로 작성하되, 아래 유의사항을 참고하시기 바랍니다. * 공적내용은 전문가심사, 과학기술정보통신부 및 행정안전부 심의자료로 사용되며, 심사기준을 참고하여 6하 원칙에 의거 구체적으로 작성하시면 됩니다. * 추상적인 표현이나 미사여구의 사용을 지양하여 주시기 바라며, 추진실적은 가능한 정량화(계량화, 수치화)하여 작성하여 주십시오. * 개인의 경우, 소속기관(단체)의 전체성과가 아닌 직접적인 업무관련성 여부 및 실제 기여한 정도를 바탕으로 객관적인 성과를 기재하여 주시기 바랍니다. * 각 기준별 공적내용은 증빙서류가 있을 경우만 인정됩니다. * 공적내용의 분량은 반드시 2,000자 이상, 총 10페이지 이내로 작성하여 주십시오. (증빙서류의 분량제한은 없음) * 가급적 다음페이지의 (예시)와 같은 형식에 따라 작성하여 주십시오. (예시) 1. (공적1의 제목) 1~2줄 내외로 간략하게 개조식으로 작성 ㅇ (공적1의 내용) 6하 원칙(누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜)에 의거하여 작성하되 심사기준(업적도, 기여도, 목적성, 도전성, 기대효과 등)을 참고하여 세부내용 작성 (정량적 실적 제시) (예)최근 3년간 ㅁㅁ : (’14)00명→(‘15)00명→(’16)00명, 증가율 000% (정성적 성과 설명) ㅇ - 2. ㅇ ㅇ - 3. ㅇ ㅇ -

【서식 제3-2호(단체용)】

공 적 조 서

(앞쪽)

단    체    명

사업자등록번호

주소

※ 단체대표자의 개인주소가 아닌 수상단체의 주소지

대표자성명

단체포상 관련

담당자 연락처

(성명)                  (직장)

(e-mail)

추천 훈격(勳格)

훈·포장 / 대통령표창 등

추천 순위

(기재하지 말 것)

공적 분야

(택1) 과학기술 혁신 유공 /

연구개발특구 발전 유공

공적기간

총 ○년 ○개월

공적 요지 (70자 이내)

- 가장 중요한 공적을 우선순위로 하여 육하원칙에 의거, 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성 및 70자(띄어쓰기 제외) 이내로 요약하되, 마무리는 “~기여함”으로 끝나도록 작성바랍니다.

(예시1) 국내최초 OOO기술 개발에 성공하여 기업 기술 이전 및 사업화에 성공, 연간 000백만원의 경제효과 및 000명의 지역 고용창출에 기여함

(예시2) 대덕특구 내 출연연 기술을 활용한 ㅇㅇㅇ분야 사업을 기획·육성하였으며, 산·학·연 협의체를 운영하여 기업 성장을 지원하는 등의 노력으로 특구 발전에 기여함

조사자

소속

직위(직급･계급)

성명

O O O

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2023년       00월       00일

(추천관)           직위         성명

과학기술정보통신부장관 귀하

	관인

※ 조사자 : 추천부서장 또는 인사과장 / ※ 추천관 : 기관장(예 : 과학기술정보통신부장관)

(뒤쪽)
단체 연혁
연 월 일	연혁사항
2000.00.00 ~ 2000.00.00
2000.00.00 ~ 2000.00.00
2000.00.00 ~ 2000.00.00
2000.00.00 ~ 2000.00.00
과거 포상기록(훈장･포장･표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	포상명	포상구분	발급처
2000.00.00 ~ 2000.00.00		훈장/포장/표창
2000.00.00 ~ 2000.00.00		훈장/포장/표창
2000.00.00 ~ 2000.00.00		훈장/포장/표창
공적 내용 *2,000자 이상, 10페이지 이내
※ 작성방법 : 가장 중요한 공적을 우선순위로 하여 개조식으로 작성하되, 아래 유의사항을 참고하시기 바랍니다. * 공적내용은 전문가심사, 과학기술정보통신부 및 행정안전부 심의자료로 사용되며, 심사기준을 참고하여 6하 원칙에 의거 구체적으로 작성하시면 됩니다. * 추상적인 표현이나 미사여구의 사용을 지양하여 주시기 바라며, 추진실적은 가능한 정량화(계량화, 수치화)하여 작성하여 주십시오. * 개인의 경우, 소속기관(단체)의 전체성과가 아닌 직접적인 업무관련성 여부 및 실제 기여한 정도를 바탕으로 객관적인 성과를 기재하여 주시기 바랍니다. * 각 기준별 공적내용은 증빙서류가 있을 경우만 인정됩니다. * 공적내용의 분량은 반드시 2,000자 이상, 총 10페이지 이내로 작성하여 주십시오. (증빙서류의 분량제한은 없음) * 가급적 다음페이지의 (예시)와 같은 형식에 따라 작성하여 주십시오. (예시) 1. (공적1의 제목) 1~2줄 내외로 간략하게 개조식으로 작성 ㅇ (공적1의 내용) 6하 원칙(누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜)에 의거하여 작성하되 심사기준(업적도, 기여도, 목적성, 도전성, 기대효과 등)을 참고하여 세부내용 작성 (정량적 실적 제시) (예)최근 3년간 ㅁㅁ : (’14)00명→(‘15)00명→(’16)00명, 증가율 000% (정성적 성과 설명) ㅇ - 2. ㅇ ㅇ - 3. ㅇ ㅇ -

【서식 제4호】

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명		직 위(급)
소속(주소)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣제8조제1호의 ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2023.   .   .

성명              (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정･취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

【서식 제5호】… 피추천인이 공무원인 경우만 작성

공무원 인사기록 요약서

1) 소속기관			2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5) 주민등록번호
	한자		6) 군 번(군인)
7) 구 분	■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 사망

공무원의 종류	재 직 기 간		8)고용직	～ ( 년 월 일)
9)일 반 직			10)별정국	～ ( 년 월 일)
11)기능직				～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

12)제외기간	휴직: ~ ( 년 월 일)		직위해제: ~ ( 년 월 일)
합 계 ㉯		년 월 일

13) 실재직기간 (㉮ ㉯)	년 월 일	14) 추천훈격

15) 징계,형벌 (일반사면된 기록은 제외)		종 류			일 자	16) 과거포상 (장관표창 이상)		포 상 명			수여일자
17) 작 성 자 (인사담당자)						18) 확 인 자 (인사담당관)
직급			성명			직급			성명
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2023년 00월 00일 19) 기 관 명 : ( 직인 )