서식 1		참가신청서

「2021 소셜임팩트 with 이노폴리스 크라우드펀딩 지원사업」
참가신청서
						기업명
기업명	(한글명)		대표자	(이름)
	(영문명)			(회사번호)
등록번호	(사업자등록번호)			(휴대폰)
	(법인등록번호)			(이메일)
회사정보	(설립년월일)
	(소재지)
	(홈페이지)
담당자	(이름)		연락처	(회사번호)
	(부서)			(휴대폰)
	(직위)			(이메일)
신청 아이템 요약	ex) QR 코드 기반 물류 이송 로봇 전문 제조, 유통 업체		기업 유형	□ 예비창업
				□ 중소기업					□ 중견기업
				□ 대기업					□ 벤처기업
				□ 특구 내 기업					□ 연구소 기업
				(유형 선택)사회적경제기업(인증기업)
				□ 사회적기업					□ 협동조합
				□ 자활기업					□ 마을기업
				□ 기타 _______________________
지원 분야			희망 중개사
□ 후원형 크라우드펀딩 □ 증권형 크라우드펀딩			□ 와디즈 □ 텀블벅 □ 크라우디 □오마이컴퍼니 □ 기타 _______________
신청 경로
□ SNS (페이스북&인스타그램)		□ 공모전사이트 (공모야, 링커리어 등)					□ 연구개발특구진흥재단 홈페이지
□ 온오프믹스		□ 네이버 카페					□ SMS, 메일, 전화

상기와 같이 『2021 소셜임팩트 with 이노폴리스 크라우드펀딩 지원사업』에 참여 신청합니다.

2021 8.   .

기 업 명 :

대    표 :                 (인)

연구개발특구진흥재단 이사장 귀하

서식 2		기업소개서

「2021 소셜임팩트 with 이노폴리스 크라우드펀딩 지원사업」
기업소개서-1
							기업명
기업소개 (사회적가치 창출 포함)
기업연혁		연월	주요내용
		YYYY.MM.DD	대외적으로 홍보할 수 있는 이슈사항을 3개 이상 입력(아래샘플참조)
		YYYY.MM.DD	태양에너지 파장 선택적 필터 기술 개발(등록특허 10-101010)
		YYYY.MM.DD	태양광-태양열 하이브리스 시스템(FOCUS V1.0) 출시
		YYYY.MM.DD	기업설립
매출현황		구 분	최근 3개년
			2019년		2020년						2021년(상반기)
		매출액	천원		천원						천원
		수출액	천원		천원						천원
		총 액	천원		천원						천원
인증/ 지재권 현황	인증	인증명	품 목	인증번호							인증기관
	지재권	종 류	명 칭	등록번호				출원인(권리자)				구 분 (등록, 출원)
		특허, 실용신안, 디자인, 저작권 등	태양에너지 파장 선택적 필터	*심시중일 경우 출원번호 기재
크라우드펀딩 참가실적		2018년	2019년	2020년						비 고
		건/ 원	건/ 원	건/ 원						참가실적 (증빙사진첨부)
※ 인증 : 국내외 기술 및 품질인증(CE, RCC, NEP, ISO, SP, GS 인증 등), 기업인증(INNO-BIZ, B-corp, 벤처기업확인, 기업부설연구소 등)보유현황 기재 (증빙자료 별도첨부 필수) ※ 특허 : 지식재산권(국내외 특허, 실용신안) 등 보유현황 기재 (증빙자료 별도첨부 필수)

「2021 소셜임팩트 with 이노폴리스 크라우드펀딩 지원사업」참가신청서
기업소개서-2
	기업명
1. 지원사업 참가 동기, 지원이 필요한 이유
2. 기업이 사회적 가치나 사회적 문제 해결을 위해 진행하고 있는 부분
3. 펀딩 성공 후 해당 자금의 활용 계획은?
3. 아이템 소개
3-1. 아이템 이미지 (보유 중인 이미지로 3장 필수)
3-2. 아이템 설명
아이템 소개
개발 계기
차별성 및 특장정
3-3. 아이템 완성도
착수단계	설계단계	구현단계	프로토타입 (전시출품가능)	테스트단계	개발완료
4. 크라우드펀딩 전(全) 단계 일정 계획
예시) 기획안 완성 1월 1일 -> 사진 및 영상 촬영 1월 2일 -> 디자인 완료 1월 3일 -> 크라우드펀딩 심사 요청 1월 4일 -> 크라우드펀딩 오픈 1월 5일 -> 크라우드펀딩 종료 1월 6일
5. 리워드 구성 및 가격	※ 리워드형 선택기업만 작성
6. 조직(기업 혹은 팀) 역량

서식 3		기술혁신형 사회적경제기업 보유 서류 체크리스트

사회적경제기업과 소셜벤처 정의 및 관련서류				보유서류
사회적경제기업	사회적기업	정의	사회적 취약계층에게 사회서비스 또는 일자리를 제공하면서 재화 및 서비스의 생산, 판매 등 영업활동을 하는 기업, 고용노동부 장관의 인증을 받은 기관	없음/있음 중 택1 기재
		관련서류	고용노동부 장관으로부터 받은 (예비)사회적기업 인증서 기타 기관으로부터 받은 소셜벤처 및 사회적기업 인증서
	협동조합	정의	공동 소유, 민주적 운영 사업체를 통해 공통의 경제/사회/문화적 필요를 충족시키고자 하는 사람들이 자발적으로 결성한 자율조직
		관련서류	협동조합 인증서(사업자등록증 가능)
	자활기업	정의	지역자활센터의 자활근로사업을 통해 습득된 기술을 바탕으로 1인 혹은 2인 이상의 수급자 또는 저소득층 주민들이 생산자협동조합이나 공동사업자 형태로 운영되는 기업
		관련서류	자활기업임이 기재된 정관 및 취업규칙 등
	마을기업	정의	지역 주민이 각종 지역자원을 활용한 수익사업을 통해 공동의 지역 문제를 해결, 소득 및 일자리를 창출해 지역공동체 이익을 효과적으로 실현하기 위해 설립, 운영하는 마을 단위 기업
		관련서류	마을기업/예비마을기업 지정약정서 등
소셜벤처		정의	사회적 가치 또는 사회적 문제해결을 위해 혁신적, 체계적인 해결책을 제공하고자 하는 사회적 기업가에 의해 설립된 기업 혹은 조직
		관련서류	B-corp 인증서(영리기업이 창출하는 사회,환경적 성과를 공식적으로 검증한 글로벌 인증) 정관(사회적 가치 또는 해결하려는 사회적 문제가 구체적으로 명시된 것, 사회적 성과 측정 및 보고체계가 명시된 것, 사회적 문제 해결을 위해 ‘기업 이윤의 배분’ 및 ‘청산 시 처분제한’ 원칙이 표시된 기업) 기술보증기금으로부터 받은 소셜벤처 임팩트 보증 또는 신용보증기금 사회적경제기업 보증 운용 프로그램으로부터 받은 보증 등

혁신성장기업의 정의 및 관련서류						보유서류
혁신성장기업	첨단기술 기업	정의	특구에 입주한 기업 가운데 정보통신기술·생명공학기술·나노기술 등 기술집약도가 높고 기술혁신속도가 빠른 기술분야의 제품을 생산·판매하는 기업으로서 연구개발특구의 육성에 관한 특별법 제9조에 따라 지정을 받은 기업	관련서류	법령상의 인증서 및 확인서
	연구소 기업	정의	법률에서 정하는 설립주체가 공공연구기관의 기술을 직접 사업화하기 위한 목적으로 자본금 가운데 10~20퍼센트 이상을 출자하여 연구개발특구 안에 설립하는 기업
	벤처기업	정의	다른기업에 비해 기술성이나 성장성이 높아, 정부에서 지원할 필요가 있다고 인정하는 기업으로서 ‘벤처기업육성에관한특별조치법’ 3가지 기준 중 1가지를 만족하는 기업
	이노비즈 기업	정의	Innovation(혁신)과 Business(기업)의 합성어로 기술 우위를 바탕으로 경쟁력을 확보한 기술혁신형 중소기업
	기타	관련서류	상시근로자 10인 이상인 기업의 최근 3년간 매출액 또는 고용인원의 연평균 증가율이 20%이상임을 증빙하는 서류 중앙정부, 지자체의 펀드를 취급하는 기관의 주목적 계정 중 소셜임팩트 분야에서 50백만원 이상의 투자유치 인증 서류 기술력 또는 상품성에 대한 중앙정부의 인증서 또는 기술보증기금의 기술사업평가등급 B등급 이상 매출액 대비 연구개발비가 5%이상인 기업

* 보유중이라고 기재한 서류는 모두 별첨으로 제출 필수

서식 4		사업참가확약서

「2021 소셜임팩트 with 이노폴리스 크라우드펀딩 지원사업」

사업 참가서약서

당사(본인)는 연구개발특구진흥재단에서 추진하는 <2021 이노폴리스 크라우드펀딩 지원사업>에 신청서를 제출함에 따라 다음 사항을 서약합니다.

o 당사(본인)은 공고문에 명기된 ‘신청제외대상’ 요건에 해당되는 바가 없으며, 지원신청서 및 관련 서류에 사실만을 기재하고, 제출한 자료 내용의 진위에 책임을 짐.

o 본 사업의 신청, 사업수행에 있어 규칙, 지침의 미숙지로 인한 불이익은 신청기업(해당자)의 책임임.

o 당사(본인)는 지원 대상으로 선정된 후라도 신청 서류의 허위작성 등 부정행위가 발견될 경우 어떠한 제재도 감수하겠으며 이의를 제기하지 않음.

o 연구개발특구진흥재단 <2021 이노폴리스 크라우드펀딩 지원사업> 의 지원 대상 선정방식 및 이와 관련된 귀 재단의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 제반결정에 이의를 제기하지 않겠음.

o 당사(본인)는 오프라인 교육 및 멘토링에 사전통보 없이 미참석 시 선정취소 될 수 있음을 인지하고 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않겠음.

o 당사(본인)는 크라우드펀딩에 참가함에 있어 철저한 사전준비 및 진행으로 소기의 성과를 달성하기 위하여 적극 노력하겠음.

2021년    월    일

기업명 :

대표자 :                 (인)

연구개발특구진흥재단 이사장 귀하

서식 5		개인정보 수집·이용 제공 동의서

「2021 소셜임팩트 with 이노폴리스 크라우드펀딩 지원사업」
개인정보 수집·이용·제공 동의서
※ 본 사업에 투입되는 참여인력을 기재하여 주십시오 ※ 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 자필서명하셔야 합니다
단체명	성명	직위	생년월일	동의여부	서명
				□ 동의/□ 거부
				□ 동의/□ 거부
				□ 동의/□ 거부
				□ 동의/□ 거부
				□ 동의/□ 거부
				□ 동의/□ 거부
본인은 연구개발특구진흥재단(이하 ‘재단’)의 <2021 이노폴리스 크라우드펀딩 지원사업>과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 - 재단이 지원하는 본 사업 과제신청과 선정평가, 협약 등을 위한 최소정보의 수집과 이용 - 재단이 지원한 본 사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용 (정산 시) 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 신청서상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 핸드폰 번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호, 경력(기간, 직위 등) 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 - 본 동의서가 작성된 때로부터 사업 공고, 접수기간, 접수정보 보유기간까지 (영구) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음 - 거부에 따른 불이익 : 재단 지원사업 관련 제규칙 등에 의거하여 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음 2021년 월 일
연구개발특구진흥재단 이사장 귀하