[서식 1] 사업계획서

「충북 청주 강소특구 지역 특화기업 성장지원 사업」 (성장 패키지 or 미래기술융합제품혁신지원) 사업 계획서

2020.  .  .

신청기업 : ○○○○○○

수행기관 : ○○○○○○, ○○○○○○, ○○○○○○

												접수번호 2020-
충북청주강소특구 지역 특화기업 사업 신청서
지원분야 (해당분야에 √)			□ 성장패키지 지원 □ 미래기술융합제품혁신지원
지원 과제명
수행기간			2020. . . ~ 2020 . . . ( 개월 )
정부지원금	천원( %)			기업부담금			천원( %)			총사업비			천원(100%)
지원구분 (예시)	지원분야		세부지원분야								비용(천원)			수행기관명
	성장패키지 지원		(OOO 제품 안정성)시험분석
			(OOO 제품 )인증 및 인허가
			(OOO 전략 수립)사업화 컨설팅
			(수요 내용 기재)기타(기업 수요 맞춤형)
	미래기술융합제품혁신지원		(내용 기재)시제품 제작
			제품 성능 및 생산품질 혁신
			특화 제품 개발 지원
신청기업/ 총괄책임자	기 업 명								설 립 일
	대 표 자								연 락 처
	사업자등록번호								법인등록번호
	주 소
	매출액 (단위 : 백만원)		2017		2018	2019			고용현황(명) (고용계획)		신청일 기준				2020년 예상
	주생산품								한국표준산업 분류코드
	성 명								직 위
	연 락 처								e-mail
수행기관/ 수행책임자	기관(업) 명								대 표 자
	사업자등록번호 (법인등록번호)								주소
	전문 수행분야								해당분야 업력
	성 명								직 위
	연 락 처								e-mail
수행기관/ 수행책임자 (1개일 경우 삭제)	기관(업) 명								대 표 자
	사업자등록번호 (법인등록번호)								주소
	전문 수행분야								해당분야 업력
	성 명								직 위
	연 락 처								e-mail
위와 같이 「지역 특화기업 성장지원」사업의 수행계획서를 제출합니다. 아울러, 사업 진행과 관련하여 귀 기관이 정한 규정 등을 성실히 준수하며 규정을 위반하거나 사업 진행 내용에 허위사실이 있을 경우 선정 취소 등의 조치에 동의합니다. 2020년 월 일 신청기업 대표 : (인) 신청기업 총괄책임자 : (인) 수행기관 대표 : (인) 수행기관 과제책임자 : (인) 충북대학교 산학협력단장 귀하

※ 2개 이상일 경우 수행기관 대표 및 과제책임자 생성 후 제출

【사업계획서 작성 및 제출방법】(삭제 후 제출)

1. 제출서류 및 기한

1) 제출 공문 : 사업신청서 제출 공문 1부

◦ 기재사항 : 신청기업 총괄책임자명, 사업비 신청액, 참여 수행기관 등

2) 사업신청

◦ 사업계획서 등 신청제반서류는 담당자 e-Mail 및 오프라인 제출(공고문 참조)

◦ 문의 : 공고문 참조

2. 신청서 규격

◦ 본문 13포인트, 장평 100, 줄간격 160, 휴먼명조체 기본

- 파일저장방법 : “사업명(지역특구)_신청기업명”을 파일명으로 기재

(예) 2020년 지역 특화기업 지원 사업(충북청주특구)_OO.hwp

3. 신청서 작성요령

◦ 사업 공고 자료를 숙지한 후 작성

◦ 원본 1부 제출, 사본은 5부로 사본 제출 시 신청기업명, 수행기관 연구자 이름 등은 무기명으로 처리하여 제출

◦ 인용자료 및 데이터에는 반드시 출처 명시

◦ 금액의 경우는 별도 표기가 없으면 천원 단위로 함.

◦ 제시된 [작성방법, 파란색 표기] 등 설명부분은 반드시 삭제한 후 작성

◦ 반드시 면수(page)를 기재

◦ 모든 증빙자료는 사업계획서와 1권으로 합하고, 별도 목차를 작성

- 사업계획서 본문 작성시 관련 증빙자료의 페이지를 반드시 기재

4. 제출된 신청서는 반환하지 않음.

5. 기타사항

◦ 신청기업은 지역특화기업지원을 신청하고자 하는 기업체를 의미함

◦ 수행기관(업)은 성장패키지 지원이 가능한 전문기관(업)과 미래기술융합제품혁신지원에 참여하는 공공연구기관을 의미함

◦ 성장패키지 지원과 미래기술융합제품혁신지원을 신청하고자 하는 모든 신청기업은 전문기관과 공공연구기관을 필수적으로 매칭하여 사업을 신청해야 함

- 목    차 -

Ⅰ. 사업개요

1. 추진배경 및 목표

2. 추진 내용

Ⅱ. 사업 수행방안

1. 기술 사업화 현황 및 애로사항

2. 사업 목표

3. 세부추진내용 및 방법론

4. 수행 체계 및 세부 일정

5. 수행관리방안 및 전략

Ⅲ. 기업현황(신청기업, 수행기관)

1. 신청기업

2. 수행기관

3. 재무현황

Ⅳ. 기대효과 및 활용계획

1. 기대효과

2. 활용계획

Ⅴ. 소요예산

1. 사업비 총괄

2. 세부 사업비

3. 세부 견적서

Ⅰ. 사업개요(2페이지 이내 작성)

1. 추진배경 및 목표

※ 추진 핵심 기술(제품) 및 아이디어에 대한 개괄적 소개

※ 기술(제품)의 용도, 기능, 사용처 및 이미지에 대한 구체적 기술

※ 성장 패키지 지원 사업 추진 배경 및 지원 필요성(애로사항 중심으로 기재)

※ 추진 사업 목표(지원에 따른 내부 사업화 목표 기재)

2. 추진 내용

※ 지원 분야별 추진 내용 기술(2개 이상의 지원 분야가 필요할 경우 추진 내용을 별도 기재)

※ 지원 분야별 달성 결과물 제시(ex – 시험분석서 발급, CE 인증서 획득 등 명확한 Output 제시)

※ 기술 사업화 목표 제시(ex – 안전성 시험분석서 및 KS 인증을 통한 우수조달제품 등록)

※ 향후 기술 사업화 계획 제시(목표시장 및 시장 진입 전략, 사업화 모델, 마케팅 방법 등 향후 사업화 추진에 따른 계획에 대해 연차별 구체적 방향 기술)

Ⅱ. 사업 수행방안

1. 기술 사업화 현황 및 애로사항

가. 현황

※ 지원 신청하는 기업의 주력기술(제품) 및 시장목표 등을 중심으로 기술

※ 사업 니즈에 해당되는 기업 현황 및 그동안의 진행 현황 기술

진행현황	▶	현재 현황 (기술 사업화 애로사항)	▶	기술 사업화 지원 방향
※ 기술 사업화를 위해 진행된 사항에 대해 구체적 서술		※ 현재 기술 사업화 추진에 따른 애로사항을 구체적으로 서술(지원 사업과 매칭)		※ 성장 패키지 사업을 통해 지원받고자 하는 내용을 구체적으로 서술

나. 기술 사업화 애로사항

※ 현재 기술 사업화 추진에 따른 애로사항 기재(향후 연게 지원을 위한 기업 현황 분석을 위해 지원 분야 외에 다양한 내·외부적 애로사항 요인에 대해 기재

(Ex – 추가 적합 설비 추진에 따른 사업화 자금 문제, 추가 OOOOO 연구개발을 위한 연계 R&BD 사업 필요, 해외 시장 진출을 위한 특정 국가 바이어 발굴 및 인허가 규제 검토 등)

2. 사업 목표

(사업화 목표)

※ 사업을 통해 해결하고자 하는 애로사항에 대한 구체적 목표 제시

- 정량적 사업 목표, 정성적 사업 목표 기재(필수)

※ 사업 지원에 따른 향후 핵심 사업 목표 제시(매출목표, 이익목표, 고용증대, 해외진출계획 등)

※ 미래기술융합제품혁신지원 분야 중 기술 혁신 및 개발 지원의 경우 연구개발과 동일한 정량적 개선 목표를 제시해야 함

평가항목 (주요성능 Spec)	단위	비중 (%)	세계최고 수준, 보유국/보유기업	기술개발 전 국내 성능수준	개발목표치	평가방법
			성능수준
			/
			/
			/
			/

3. 세부추진내용 및 방법론

※ 사업 수행절차 및 단계별 세부수행 내용 제시 (단계별 산출물 포함)

※ 사업 목적에 맞는 개선방향 및 원활한 수행을 위한 방법론 세부적으로 제시

4. 수행 체계 및 세부 일정

※ 사업 추진(수행)체계도 및 역할분담내역을 상세하게 제시

- 신청기업과 수행기관의 역할을 명확하게 구분하여 기재

※ 사업 세부 추진 일정

세부 사업화 추진 내용	수행기관(업)	사업화 기간(단위 : 주)																비고
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
1. 예)계획수립 및 자료조사
2. 예)설계도면 작성
3. 예)진공펌프 설치
4. 예)전체시스템 구성
5. ………
6. ………
7. 해외 수출 계약 체결
8.
9.
10.

※ 원활한 사업진행을 위한 신청기업과 수행기관의 협력방안 제시

5. 수행관리방안 및 전략

※ 사업의 성공적인 수행을 위한 관리방안 및 주요 전략 상세하게 기술  추진(일정, 보안, 이슈에 따른 대안의 결정 등에 대한 협의사항)

Ⅲ. 기업현황(신청기업, 수행기관 각각 작성)

1. 신청기업

가. 조직현황

책임자(소속)
세부추진팀
세부 책임자(소속)
직급별 참여인력		책임급 ( ) 선임급 ( ) 원 급 ( ) 보 조 ( )		책임급 ( ) 선임급 ( ) 원 급 ( ) 보 조 ( )		책임급 ( ) 선임급 ( ) 원 급 ( ) 보 조 ( )
총 참여인력		책임급 ( ) 선임급 ( ) 원 급 ( ) 보 조 ( )

* 위의 편성표를 참고하여 기업의 인력현황에 맞게 재구성하여 작성 내지 변경 가능

나. 총괄책임자 주요 이력

성 명			생년월일
최종학력	예시)대졸		전 공
경 력	연 도	기 관 명	직 위	비 고
	～
	～
	～
기타 특기사항	◦ 수상경력 ◦ 특허 출원 및 등록 등

다. 최근 3년간 고용현황

(단위 : 명)

년도	경영직	사무직(행정)	기술직 (연구개발)	기능직(생산)	고용구분
					정규직	비정규직
2017년
2018년
2019년

라. 지식재산권 보유 현황

국 내					국제특허
특 허		실 용 신 안		가터 (의장/상표 등)
출 원	등 록	출 원	등 록		출 원	등 록
건	건	건	건	건	건	건
사업화 대상 기술(출자기술 또는 이전기술)

마. 주요제품(기술) 현황 및 고객

주요제품 및 기술 현황
제품의 용도 및 기능, 제품사진 등 / 사업화 대상기술의 추진현황 등
주요 고객 분석
현재 거래하는 핵심고객 및 시장 점유율, 향후 거래하고자 하는 가망 고객

바. 최근 3년간 정부지원과제 참여 실적(관련사업 실적)

번호	지원사업명 (시행부처/기관)	과 제 명	기간 (시작-종료일)	총정부 출연금(천원)	주관/공동/ 위탁	세부 내용
1
2
3

사. 기술이전 및 사업화 희망서(선택)

필요 외부 기술
공공 기술에 대한 기술이전 의향 및 외부 기술에 대한 필요가 있을 경우 수요 기술에 대한 내용 작성

2. 수행기관

□ OOOOOO

가. 투입인력 주요 이력

기본 사항	성 명					직 위
전문 분야	□ 시험분석 □ 인증 및 인허가 □ 사업화 컨설팅 □ 기타 ( ) □ 시제품 제작 □ 제품 성능 및 품질 혁신, □ 특화제품개발
수행 역할
학력 및 연구경력	기 간	학 교 명		전 공					학 위		논문ㆍ연구내용
근무 경력	기 간	근 무 처		근무 부서					직 위		담당 직무
주요 실적 (지원가능 분야 관련)	기 간	지원기관			참여역할						사업명(과제명)
자격 및 면허	자 격 명		종 별				취 득 일			수 여 기 관
기타 특기사항	- 수상경력 등

* 투입인력은 반드시 본 사업에 투입가능한 인력으로 2명 이상 구성하여야 하며, 개인별 보유자격 및 경력사항의 허위작성이 판명될 경우, 평가 후 일지라도 협약을 무효화 할 수 있으며 전문가 활용 시 전문가도 같은 양식으로 작성하여 제출

나. 최근 2년 이내 관련분야 사업실적 (정부과제 포함)

(단위 : 천원)

사업명	기간	계약금액	발 주 처	분 야

◦ 현재 수행중인 사업도 포함 가능하며, 연도순으로 기재

◦ 모집일 기준 2년 이내 실적 우선 기재

◦ 관련 실적증빙은 협약서 및 계약서 사본으로 별도 제출 必(사본 제출시 원본대조필 必)

3. 재무현황

가. 신청기업

업체명 구 분			신청기업명 (2019년 결산기준)
매출	총매출액(백만원)
	수출액 (백만원)
	주요 매출 품목
부채총계(백만원)				부채비율(%) (부채총계/자본총계×100%)
자본총계(백만원)
자산총계(백만원)				자기자본비율(%) (자본총계/자산총계×100%)
영업이익(백만원)				매출액 영업이익율(%) (영업이익/매출액×100%)
매 출 액(백만원)
R&D 투자액(백만원)				R&D 투자비율(%) (R&D 투자액/매출액×100%)
수 출 액(백만원)				수출비율(%) (수출액/매출액×100%)
유동자산(백만원)				당좌비율(%) ((유동자산-재고자산)/ 유동부채)×100%)
유동부채(백만원)
재고자산(백만원)
당기매출액(백만원)				매출액증가율(%) ((당기매출액-전기매출액)/ 전기매출액)×100
전기매출액(백만원)
INNO-BIZ 기업		지정번호		유효기간
벤처기업		지정번호		유효기간
경영혁신형 기업		지정번호		유효기간

□ 수행기관 (신청기업에서 별도 매칭시 작성 및 증빙 별도제출)

업체명 구 분	수행기관명 (2019년 결산기준)
부채총계(백만원)		부채비율(%) (부채총계/자본총계×100%)
자본총계(백만원)
자산총계(백만원)		자기자본비율(%) (자본총계/자산총계×100%)
영업이익(백만원)		매출액 영업이익율(%) (영업이익/매출액×100%)
매 출 액(백만원)

Ⅳ. 기대효과 및 활용계획

1. 기대효과

가. 정량적 효과

※ 사업을 통해서 기대되는 효과(매출액 등)를 추진배경과 목적에 맞추어 간략하게 제시

※ 성과측정에 대한 구체적인 지표를 각 항목별(경제성, 기술성, 효과성, 효율성, 만족성)로 제시하되 정성적, 정량적 지표를 구분하여 제시, 신청기업과 수행기관의 협력을 통해 도출되는 성과 지표 1개 이상 반드시 제시

성과 지표명	지표 세부내용	목표치		성과측정방법
		정량	정성
경제성	제품 매출액			계약서, 세금계산서 등 매출확인 증빙 자료 제출
	신규 고용인원			4대보험, 건강보험자격득실확인서 등 신규고용 증빙 제출
	(예시) 신규 고객사 발굴			(예시) MOU 체결 서류
기술성	(예시)신규 특허 출원			특허 출원서 제출
효과성	(예시)우수조달제품 시험서 제출			우수조달제품 등록서
효율성	(예시)생산 단가 0% 절감
만족성	(예시)고객만족도

※ 성과지표(목표치)별 수치 내지 내용을 기재, 평가결과 이후 추가·조정 될 수 있음

나. 정성적 효과

- 지원 범위에 기재된 정량적 기대효과 외에 정성적 효과에 대해 기술

다. 매출 및 고용 계획

주생산품명 (매출기준)		①		②			③
구분	2019년	2020년	2021년		2022년	2023년		계
매출 (백만원)
수출 (백만원)
고용(명)

※ 특화 성장 사업 지원에 따른 중장기 사업 목표 제시

2. 활용계획

※ 사업을 통해 도출된 결과물 활용 방안 제시

※ (수행기관) 사업 수행이후 사후관리 방안 제시

Ⅴ. 소요예산

※ 사업 평가 결과에 따라 사업비는 조정될 수 있으며 적합한 비용 산정에 관한 증빙 자료는 신청기업 및 수행기관이 협의하여 견적서를 별도로 제출(삭제 후 제출)

1. 사업비 총괄

(단위 : 천원)

구 분	정부출연금	민간부담금(현금)	합 계
금액
%			100

2. 세부 사업비

(성장패키지 지원 예시)(단위 : 천원)

비 목	비 용	내 용	구성비(%)	비 고
① 전자파시험인증서	8,000	-	26.7
② OOO 적용 스마트 IT 부품 전압/전류/ 측정 신뢰성 분석 및 평가	20,000	신뢰성 분석 8,000 신뢰성 평가 12,000	66.7
③ 시험서 발급	2,000	-	6.7
합계	30,000		100

(미래기술융합제품혁신지원 예시)(단위 : 천원)

비 목	비 용	내 용	구성비(%)	비 고
① OOO 시제품 제작	30,000	-
② OOO 제품 적용 사전 검토 기술 멘토링 비용	6,000	6회 2명 전문가 활용 비용 (전문가 OOO 박사) (전문가 OOO 교수)
③ 시제품 디자인 개발	10,000	-
합계	46,000		100

작성요령
◦ 신청기업은 지원 받고자 하는 지원 내용을 수행기관과 협의하여 지원 후 사업 결과물 도출을 위해 필요한 항목과 비용을 산정하여 신청할 수 있음 ◦ 수행기관(업)은 지원 내용별 비용을 내부 양식에 맞춰 견적서를 제출해야 함 ◦ 평가를 통해 세부 사업비용은 평가 의견에 의해 변경될 수 있음 ◦ 사업비는 사업 결과물 단위로(ex – 인증, 분석, 개발, 시제품 등) 신청, 인건비는 수행기관별로 별도 작성함, 단 인건비 비중이 높다고 판단될 경우 사업비 조정이 될 수 있음

3. 세부 견적서

<각 지원 내용별 세부 견적서 첨부>(전문가 활용의 경우 신청기업에서 견적서 제출)

[서식 2] 사업 참여자의 개인정보 이용 동의서

사업 참여자의 개인정보 제공 및 활용 동의서
소속기관	성명	직위	생년월일	과학기술인 번호	정부출연사업 전체 참여율 (신청과제 포함)	개인정보 이용 동의(자필서명)
1. 본인은 과학기술정보통신부, 연구개발특구진흥재단, 충북강소특구지원센터가「지역특화 기업 지원 사업」과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ①참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②과제 선정, 보고서 제출, 기술료 납부 등 과제의 선정･평가 및 관리 ③총괄책임자와 참여연구원의 사업비 사용 및 기술개발과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ④국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리 나. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 생년월일, 과학기술인번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인은 과학기술정보통신부 또는 전문기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 20 년 월 일 충북대학교 산학협력단장 귀하

※ 총괄책임자 및 참여기관 책임자 등 과제 참여하는 모든 인력을 기재하여야 함

[서식 3] 사업비 집행 윤리 서약서

사업비 집행 윤리 서약서
과 제 명
기 관 명		총괄책임자
기관유형	신청기업 / 수행기관
충북청주강소특구지원센터에서 시행하는「지역 특화 기업 지원 사업」수행과 관련하여 다음 사항을 준수할 것을 확약합니다. 1. 과학기술정보통신부, 연구개발특구진흥재단, 충북청주강소특구지원센터는 물론 누구에게도 사적인 이익을 위하여 청탁하지 않을 것을 확약합니다. 2. 어떠한 명목으로도 과학기술정보통신부, 연구개발특구진흥재단, 충북청주강소특구지원센터에 대해 일체의 금품, 향응을 제공하지 않을 것을 확약합니다. 3. 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행할 것을 확약합니다. 4. 과학기술정보통신부, 연구개발특구진흥재단, 충북청주강소특구지원센터로부터 금품․향응 등의 부당한 요구가 있을 경우 이를 단호히 거절할 것을 확약합니다. 5. 연구비 집행 및 카드 사용에 있어 투명하게 집행할 것이며, 이를 어길 시 모든 연구비가 정지됨을 감수하겠습니다. 6. 상기 서약사항을 위반할 경우 정부국책사업에 참여제한, 연구개발비 환수 등의 제재와 손해배상을 감수하겠습니다. 20 년 월 일 (기관명) (대표자) (직인) / (인감) 충북대학교 산학협력단장 귀하

*기관별로 제출

[서식 4] 의무이행서약서

의 무 이 행 서 약 서

본인은 「지역 특화기업 지원 사업」의 사업계획서를 제출함에 있어 기업의 제반 현황 자료가 정확하게 작성되었고, 사업계획서의 내용을 실현가능성이 있는 타당한 계획으로 작성하였으며, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 않았음을 확인합니다.

또한, ‘과학기술정보통신부 소관 과학기술분야 연구개발사업 처리규정’ 등의 제반 규정을 성실히 이행하고 본 사업의 성공적인 수행을 위해 최선을 다할 것입니다. 추후 허위사실이 발견될 경우에는 정부출연금의 지원취소, 정부사업에의 참여제한 등의 처분을 감수하겠음을 서약하며, 아래의 각 호에 대해 성실히 임할 것을 확약합니다.

1. 충북대학교 산학협력단 충북청주 강소특구지원팀에서 성과활용을 위한 사업성과 현장추적조사를 실시할 경우 성실히 응할 것이며, 만약 이에 응하지 않을 경우 사업 참여 제한 등의 불이익 감수

2. 평가과정에서의 채무불이행 등 개인정보 활용에 동의

3. 기타 과학기술정보통신부 등 관련규정에 따라 사업의 성실한 수행 등

4. 비밀유지계약(NDA) 체결 지원, 마케팅 과정에서 지재권 확보 가능한 핵심정보 제공 금지 등

아울러, 동 과제의 참여인력은 ｢국가연구개발사업의 관리 등에 관한 규정｣ 제32조(연구수행에의 전념)에 따른 국가연구개발사업 동시수행 과제 수 상한에 위배되지 않음을 확인합니다.

20 년   월    일

신청기업 :                         (인)

수행기관 :                         (인)

충북대학교 산학협력단장 귀하

[서식 5] 평가 동의서

평가 동의서

기업명 :

대표자 :

본인은 「지역 특화기업 지원 사업」의 평가 방식에 대하여 기술핵심기관에서 제시한 평가 방식에 동의하고, 공정한 평가가 이루어지도록 적극 협조할 것이며, 또한 평가 의견에 대해서만 이의를 제기할 것을 서약합니다.

별첨 : 2020년 청주강소특구 특화기업 성장지원 평가 방식

20  년   월    일

신청기업 :                         (인)

충북대학교 산학협력단장 귀하

[별첨 1]

[ 기업성장 서비스 전문기관 매칭 신청서 ]

						신청번호			2020-
■ 기업(기관)일반현황
기 업 명 (기 관 명)			법인등록번호
			사업자등록번호
설립일자	년 월 일		대 표 자
종업원수	명		홈페이지
소 재 지	( - )
업 종			전년도 매출액		백만원
■ 담당자 정보
총괄자	성 명		부 서				직 위
	전 화		휴대전화				E-mail
■ 전문 분야(중복체크 가능)
전문분야	□ 제품제작 (지원가능 세부 내역 제시)
	□ 판로개척 (지원가능 세부 내역 제시)
	□ 시험분석 (지원가능 세부 내역 제시)
	□ 기타 (※ 해당 분야 외 지원가능 한 분야 기재)
서비스 내용	※ 제공 서비스 내용 서술
세부 지원내용	※ 기업을 지원함에 있어 제공 가능한 사항 (보유DB 활용범위, 네트워크 활용계획, 전문 역량 등) 등 기술
차별성	※ 신청기업(관)만의 강점 및 차별성 등

※ 최대 2페이지 이내 작성

상기와 같이 기업성장 서비스 전문기관 매칭을 신청합니다.

2020년     년     월

기 관 명 :	(직인)
대 표 자 :	(인)

[별첨 2]

신청자격 사전검토 확인서

지 원 명		기업성장 서비스 전문기관 POOL 모집
기 관 명			책 임 자
검토내용					해당	해당무
□ 기본요건 자격여부
	▸해당 전문분야 업력 3년 이상의 기관(기업)				O
	▸모집일 기준 최근 2년 이내 전문분야 실적 5개 이상
	▸분야별 관련 자격 등을 공식 인정받은 기관 및 기업 (해당시 증빙별도 제출)
	▸상기 각 요건과 동등한 자격이 있다고 인정되는 기관 및 기업 (해당시 증빙별도 제출)
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
	▸재무건전성에 중대한 문제가 있는 경우 (최근년도 결산 재무제표 상 부채비율 500% 이상, 완전 자본잠식 기업)					O
	▸국가연구개발사업 등의 참여제한 중인 경우
	▸국세/지방세 체납 중인 경우
	▸휴·폐업 등으로 기업 운영이 어려운 경우

상기 내용이 사실임을 확인하며, 허위 사실로 밝혀질 경우 전문기관 Pool로 등록된 후에라도 등록 취소 및 제반 제재조치에 대한 모든 행정적·법적 책임을 질 것을 확약합니다.

2020년    월    일

기 관 명 :
대 표 자 :	(인)

[별첨 3]

개인정보 수집 동의서

충북 청주 강소연구개발특구 지역 특화기업 지원 사업의 기업성장 서비스 전문기관 매칭 관련하여 다음의 정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보 제공 항목 및 목적

ㅇ 수집‧이용 목적

- 충북 청주 강소연구개발특구 기업성장 서비스 전문기관 매칭시 실명확인 및 자격요건 확인을 위한 개인정보 이용

ㅇ 수집 및 이용정보

- 기본정보(이름, 생년월일, 전화번호, 주소, 전자우편 등), 경력(기간, 직위 등), 학력(학교, 전공, 학위 등), 기타사항 등 신청서에 작성된 이력

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

ㅇ 충북 청주 강소연구개발특구 기업성장 서비스 전문기관 매칭 신청서 접수일로부터 사업 활용기간까지이며, 활용기간 종료시 즉시 폐기

ㅇ 개인정보 수집·이용에 관한 동의일로부터 위 이용목적을 위하여 보유·이용됨

※ 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이에 대한 동의가 없을 경우 기술핵심기관으로부터의 연락을 받지 못하거나 서비스 전문기관 매칭이이 불가능할 수 있습니다.

2020년    월    일

소속기관	성명	직위	개인정보 이용동의(자필 서명)

※ 전문인력(총괄담당 포함) 약력사항 기재한 인력에 대해 개인정보 이용동의 서명을 수집함