2020년 과학벨트 기능지구 액셀러레이팅 프로그램 in 천안

참가신청서

참여자분류	□ 예비창업자 □ 창업 7년 미만 기업 □ 연구소기업

1. 창업자 개요
대표자 정보	성명							소속/직위				/
	생년월일	년 월 일						연락처				(TEL) (H.P)
	E-mail							주소
	최종 학력	학교명	학교
		학과명	학과
	주요 경력	회사명 (기간/직위/업종)					◦ ◦ ◦
2. 회사(팀)개요
회사명											설립(예정)일자* (사업자등록증 기준)
사업자 등록번호		-			법인등록번호			-			연구소기업 여부
소재지
연락담당자 정보		성명									소속/직위
		연락처									이메일
직원(팀원) 수		2018년		명				2019년			명			2020년			명
매출액		2018년		백만원				2019년			백만원			2020년			백만원
3. 지식재산권 보유 여부
지식재산권 보유현황		권리구분/등록여부 (국내외특허,실용실안)				등록(출원)명칭								등록(출원)번호				등록(출원)인
		국내특허/출원중
		국내특허/등록완료
4. 정부사업 참여 현황
수행현황		수행부처		사업명					지원내용					사업기간				사업비
5. IR(investor relations) 자료 보유 여부
- 투자유치용 회사/BM/아이템 발표자료를 보유하고 있습니까?
6. 투자유치
국내외 자본유치 경험		1. 국내외구분
		2. 유치일자 :
		3. 유치금액 :				백만원				백만원						백만원
		4. 유치경로 :				VC/엔젤투자/액셀러레이터				VC/엔젤투자/액셀러레이터						VC/엔젤투자/액셀러레이터
7. 제품 및 기술
주요제품/서비스명
제품/서비스 한 줄 설명		기존 제품의 단점을 본사의 무슨 기술로 해결 가능한 어떤 장점의 제품으로 간단히 표현하시오. (없을 시 유사제품으로 설명가능)
창업분야

위와 같이 신청서를 제출하며, 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소, 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다.

2020 년     월     일

신청인                   (인)

[붙임] 개인정보 수집.이용.제공 동의서 1부.

사업자등록증 1부(해당 시). 끝.

【개인정보 수집․이용․제공 동의서】 2020년 과학벨트 기능지구 액셀러레이팅 프로그램 in 천안 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목 ① 특허법인 지원, 아이디어브릿지파트너스(유)는 프로그램 신청에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다. ② 신청자의 개인식별정보(성명, 이메일, 휴대폰번호 등)을 조회하여 액셀러레이팅 프로그램 운영, 통계자료 활용 등의 업무처리 시 사용 나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 프로그램 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 프로그램 종료 후, 5년간 보관됨 다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 프로그램 참여 불가 2. 개인정보의 제공에 관한 사항 가. 제공받는 자 : 특허법인 지원, 아이디어브릿지파트너스(유) 나. 제공받는 자의 이용목적 : 프로그램 참여, 연계 사업안내, 통계자료 등으로 활용 다. 제공할 개인(신용)정보의 항목 : 개인식별정보 등 라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 프로그램 참여를 위한 평가, 프로그램 진행 관련안내(계약, 제출, 점검 등) 등 업무 추진 불가능 ※ 프로그램 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다. 동의함 ( ) 동의하지 않음 ( ) 2020 년 월 일
신청 기업(팀) 명 :			대표 : (서명/날인)
				대표이사 귀하
특허법인 지원	아이디어브릿지파트너스(유)