붙임1	2022년 전북특구 Jump-Up 액셀러레이팅 프로그램 신청서

기 업 명						대표자
주 소
전북특구 소재 여부*	□ 전북특구 내 □ 전북특구 입주 예정
	* 본 프로그램은 전북특구 소재 기업 및 입주 예정 기업만 참여 가능하며, 전북특구 입주 예정 시, [붙임2] 전북특구 입주의향서 제출 必
사업자등록번호 (법인등록번호)						설립일자
사업분야						자본금				백만원
매출액	2019년			2020년								2021년
	백만원			백만원								백만원
직원수	2019년			2020년								2021년
	명			명								명
담당자	소속부서							직 위
	성 명							휴대폰
	전 화							e-mail
사업 아이템 및 서비스 소개	※ 1페이지 내로 간략히 작성
	대표사진1							대표사진2
우대사항	□	디지털 트랜스포메이션(DX) 분야기업			□		탄소 중립 분야기업		□		ESG 분야 기업			□	연구소기업
상기 내용과 같이 해당 사업의 신청서를 제출합니다. 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2022년 월 일 신청기업(팀) : (인)

붙임2	전북특구 입주의향서 (해당시 작성)

전북특구 입주의향서

본사는 향후 전북특구로의 입주의향이 있음을 다음과 같이 확인합니다.

현재 소재지
지구	이름		관련시설 및 기관	입주 예정지역
1지구	융·복합 소재부품 거점지구 (완주)		- 전주과학연구단지, 완주테크노밸리 - 한국과학기술연구원(KIST)전북분원 - 우석대
2지구	농·생명 융합 거점지구 (정읍)		- 첨단과학산업단지 - 한국원자력연구원 첨단방사선 연구소 - 한국생명공학연구원 전북분원 - 안전성평가연구소 전북본부
3지구	사업화 촉진지구 (전주 혁신도시)		- 친환경첨단복합산업단지, 장동연구단지 - 전북혁신도시 - 국립 농업/식량/축산/원예특작 과학원 - 한국생산기술연구원 전북본부 - 국립농산물품질관리원 전북지원 - 한국기초과학지원연구원 전북센터 - 도시첨단산업단지 - 전북대, 전주대, 한국농수산대

기업명:

대표자:                (서명)

㈜유   닉  대표이사 귀하

붙임3	개인정보 수집·이용·제공 동의서

【개인정보 수집․이용․제공 동의서】 2022년 전북특구 액셀러레이팅 프로그램 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목 ① ㈜유닉, ㈜전북지역대학연합기술지주회사는 프로그램 신청에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다. ② 신청자의 개인식별정보(성명, 이메일, 휴대폰번호 등)을 조회하여 액셀러레이팅 프로그램 운영, 통계자료 활용 등의 업무처리 시 사용 나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 프로그램 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 프로그램 종료 후, 5년간 보관됨 다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 프로그램 참여 불가 2. 개인정보의 제공에 관한 사항 가. 제공받는 자 : ㈜유닉, ㈜전북지역대학연합기술지주회사 나. 제공받는 자의 이용목적 : 프로그램 참여, 연계 사업안내, 통계자료 등으로 활용 다. 제공할 개인(신용)정보의 항목 : 개인식별정보 등 라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 프로그램 참여를 위한 평가, 프로그램 진행 관련안내(계약, 제출, 점검 등) 등 업무 추진 불가능 ※ 프로그램 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다. 동의함 ( ) 동의하지 않음 ( ) 2022년 월 일
신청기업(팀)명 :	대표자 : (서명/날인)
㈜유 닉 ㈜전북지역대학연합기술지주회사 대표이사 귀하