『Innopolis 대중소 오픈이노베이션 챌린지2』
참 가 신 청 서

1. 기업 개요
회사명		설립(예정)일자*		년		월		일
사업자 등록번호		-		-		특구소재여부	대덕/부산/광주/대구 /전북/강소특구/특구외
기업 주소	본사
사업장(본사제외)	(해당시)
인력현황	총 인원		명	연구 인원		명
연구조직
대표이사	성명		이메일
담당자	성명		부서/직위
전화번호		이메일
2. 사업 분야
사업 분야
제품/서비스
보유기술
3. 공공기술이전 여부 ※ 공공기술을 이전 받은 경우에만 해당 항목 작성(사본 별첨)
이전공공기술	공공기술명	기술이전기관명 (출원권자)	이전금액 (백만원)	기술이전날짜
심장 질환 치료용 조성물	충남대학교	50	2023.01.03
4. 제안 수요기업 및 트랙 선택
제안 수요기업
선택 테마 (복수 선택 가능)	수산그룹
동성케미컬
대교뉴이프

본 기관은 상기 정보를 연구개발특구진흥재단 및 운영사에 제공함으로써 ‘수요자 중심 기술찾기 플랫폼 사업(대중소 오픈이노베이션 챌린지)’ 신청 및 운영을 위한 자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

	년		월		일

기업명
신청인		(인/서명)