	수요자 중심의 기술찾기 플랫폼 사업참여 참여신청서(기술수요조사서)
1. 기업 일반 개요
업체명											사업자 번호
대표자
주소											전화 번호
담당자				휴대폰							이메일
사업분야/ 주요제품		/
연구소/ 전담연구팀		있음			없음				인력 현황			총 인원(명)			연구 인력(명)
기술혁신형 사회적 경제기업 해당유무		예비 사회적기업	사회적기업				임팩트투자 유치기업		UN SGDs 추구기업				B Corp		기타
‘4차산업혁명’분야기술의 활용/적용 계획		□ 인공지능				□ 사물인터넷				□ 빅데이터				□ 지능형 로봇
		□ 3D프린팅				□ 자율주행				□ 클라우드				□ 기타 ( )
특구재단 지원사업 참여경험		R&BD	이노폴리스 캠퍼스				엑셀러레이팅		기술가치평가				IR		기타
희망하는 지원사업		R&BD 사업	기술이전				투자 지원		BM 수립				시장조사			해외진출
		연구소기업 설립지원	기술가치평가 (연구소기업 및 설립예정기업)				기타
2. 정보제공 동의
<기업수요정보 제공 동의에 대한 안내> 귀사의 원활한 사업 진행을 위한 기업수요정보를 연구개발특구진흥재단 및 컨설팅 기관 등에 제공함으로써 사업 소개 및 비즈니스 모델 수립 등 컨설팅 제공을 위한 자료로 활용하는 것에 대한 동의입니다. 위 목적으로 기업수요정보 제공에 동의하십니까? 예□ 아니오□
2020. . . (서명 또는 인)

3. 공공기술 수요컨설팅 상세
기술수요 배경 및 수요 공공기술에 대한 요구사항	예시) 기술수요에 대한 배경 및 필요로 하는 공공기술에 대해 구체적으로 적어주시기 바랍니다. ex) 당사의 주요제품인 공기청정기의 기술고도화를 통한 매출 확대를 위해 10nm 이하의 미세먼지측정 가능 센서 센서 작동 범위 10m이상 5초 이내 측정가능
공공기술을 활용하여 개발하고자 하는 제품/서비스 및 사업분야	예시) 공공기술을 활용하여 기업이 개발하고자 하는 최종 제품/서비스에 대한 설명과 함께 적용 사업 분야(or 시장)에 대해 적어주시기 바랍니다.
희망하는 공공기술 이전 형태	공공기술 활용형태	예시) 특허의 통상실시, 노하우 및 기술이전, 공동개발 등
	희망금액	주요 특허보유기관	기술이전 희망 시기
기술도입 후 사업화 추진계획	예시) 수요기술을 활용한 사업 추진계획을 작성해 주시기 바랍니다. ex) 1단계 기술이전 및 R&BD사업을 통해 시제품 완성(2년) 2단계 현재 해당업체가 관리하고 있는 건물에 시제품을 설치하여 적용(3년) 3단계 국내 주요 건설사 및 공공기관을 대상으로 소방안전과 공기질을 관리하는 토탈 솔루션 서비스 업