[서식 1호]

연구소기업 보유기술평가 지원 신청서
신청기업	기 업 명						대 표 자
	사업자등록번호						법인등록번호
	소 속 특 구1)	□대덕 □광주 □대구 □부산 □전북 □강소(지역: )
	본 사 주 소	(우편번호: )
	담 당 자	성 함					직 위
		연락처					E-mail
지원사업	프 로 그 램 명2) (중복선택 불가)	기술보증 기금		□보증용 기술가치평가 □코스닥 기술특례상장 사전진단 평가
		이노비즈 협회		□투자참고용 기술가치평가
		한국과학기술정보연구원		□글로벌 시장경쟁력 평가
		한국평가 데이터		□기술가치평가(투자용 등) □코스닥 기술특례상장 사전진단 평가
	신 청 사 유3) (중복선택 가능)	□기업운영 및 기술개발 자금 확보 □매출처 등 시장 확대 □기술수준 확인 □기술이전 □기타( )
기 술 명
기 술 성 숙 도 (T R L)		1	2		3	4		5	6		7	8	9
		기초연구				응용연구					개발연구		상용화
		√											√
목 표 시 장							산업기술분류4)
목 표 제 품							표준산업분류5)
지식재산권 6)	특 허 권7)	구 분		□등록 □출원			권 리 번 호
		명 칭
	기 타8)	구 분					관 리 번 호
		명 칭
ㅇ 연구소기업을 위한 보유기술평가를 신청하며, 지원이 결정될 경우 원활한 평가진행을 위해 적극적으로 협조하겠습니다. ㅇ 제안서의 모든 기재사항이 부정, 허위로 작성된 것으로 판명될 경우 평가수행을 중단하고 결과를 무효화 할 수 있으며, 이에 따른 모든 책임은 신청기업에 있습니다. ㅇ 기술평가 결과가 산출된 이후, 평가결과의 활용결과에 대한 후속조사에 적극적으로 협조하겠습니다. 20 . . . 기업명 : 대표자 : (인) 연구개발특구진흥재단 이사장 귀하

작성요령 및 유의사항

<작성요령>

1. 소속특구: 현재 연구소기업이 등록된 소재지를 기재하고, 강소특구인 경우 지역명 작성

※ 강소특구 지역명: 안산, 청주, 홍릉(서울), 천안아산, 군산, 춘천, 인천(서구), 김해, 창원, 진주, 포항, 나주, 구미, 울주(울산)

2. 프로그램명: 신청하고자 하는 프로그램을 선택하되, 1기업 1프로그램 지원이 원칙이므로 중복선택 불가

3. 신청사유: 지원 프로그램 참여 목적 선택(중복선택 가능, 필요시 기타사유에 작성)

※ 기업들의 신청사유는 향후 지원프로그램 운영 및 관리를 위한 수요파악에 활용됩니다.

4. 산업기술분류: 코드번호 기재

5. 표준산업분류: 코드번호 기재

6. 지식재산권: 기재사항이 다수인 경우, 각 기재란에 대표적인 것만 작성하고 별도로 지식재산권 리스트 제출

7. 특허권: 기술과 관련된 대표적은 특허권 정보를 기재

※ 관련 특허가 다수인 경우, 핵심 특허만 기재(평가 과정에서 필요시 추가확인)

8. 기타: 구분에는 지식재산권 유형(ex. 실용신안, 노하우 등)을 작성하고, 노하우인 경우 기업 내부에서 부여한 관리번호 기재

<유의사항>

1. 1기업 1프로그램 지원이 원칙이므로, 신청시 지원 프로그램은 1개만 선택해야 함

2. 평가 중인 기술의 권리변동 및 권리소멸 시에는 즉시 평가기관 또는 연구개발특구진흥재단에 통보해야 함

3. 사전검토 결과 지원프로그램의 특성과 지원요건 충족여부 등을 고려하여 지원대상에서 제외될 수 있음

4. 사전검토 및 평가수행 등 추진과정에서 평가에 필요한 추가서류를 요청하거나, 서류상 미비한 사항에 대한 수정 또는 보완을 요청할 수 있으며, 미협조시 지원대상에서 제외될 수 있음

[서식 2호]

개인 및 기업정보제공 활용 동의서

(재)연구개발특구진흥재단에서 연구소기업의 보유기술평가 지원과 관련하여, 다음과 같이 신청기업 및 개인 정보를 수집·이용하고자 합니다.

1. 정보 수집·이용 목적

ㅇ 연구소기업 보유기술평가 지원 프로그램의 운영 및 관리

2. 정보를 제공받는 자

ㅇ 연구소기업 보유기술평가 지원 관련 사업의 수행기관

- 기술보증기금, (사)중소기업기술혁신협회, 한국과학기술정보연구원, 한국평가데이터㈜ 등 4개 기관

3. 이용 또는 제공되는 정보

ㅇ 기업정보: 기업명, 대표자명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소 등

ㅇ 개인정보: 성명, 이메일, 전화번호 등

ㅇ 기타 기술평가 업무 수행에 필요한 보유기술 및 재무·사업정보 등

4. 정보의 보유 및 이용기간

ㅇ 신청기업의 별도 폐기요청이 없는 한 5년간 정보제공 활용에 동의한 것으로 간주

5. 정보 수집·이용 동의에 대한 거부권

ㅇ 신청기업은 개인정보 등 수집 동의에 대해 거부할 권리가 있으나, 이에 대한 동의를 거부할 경우 연구개발특구진흥재단에서 운영 및 관리하는 연구소기업 보유기술평가 지원 프로그램 참여 등에 제한을 받으실 수 있습니다.

상기 내용을 확인하였으며, 개인 및 기업정보제공 활용에 동의합니다.

20  년    월    일

기 업 명 :

대 표 자 :                    (인)

연구개발특구진흥재단 이사장 귀하