2023년 과학벨트 액셀러레이팅 지원사업

Science-Biz CARE 참가신청서

참가자분류		(`16.06.12. 이후 설립)		(`해당분야 체크.)
초격차 10대 분야 (해당시 체크)
참여희망 프로그램

1. 창업자 개요
대표자 정보	성명								소속
	생년월일	년 월 일							연락처			(TEL) (H.P)
	E-mail								주소
	최종 학력	학교명	학교
		학과명	학과
	주요 경력	기업명 (기간/직위/업종)				◦ ◦ ◦
2. 기업(팀)개요
기업명											설립(예정)일자 (사업자등록증 기준)
사업자 등록번호		-			법인등록번호		-				연구소기업 여부
소재지 (본사)
소재지 (지사/연구소/공장)
연락담당자 정보		성명									소속/직위
		연락처									이메일
직원(팀원) 수		2020년		명				2021년		명			2022년		명
자본금		2020년		백만원				2021년		백만원			2022년		백만원
매출액		2020년		백만원				2021년		백만원			2022년		백만원

3. 지식재산권 보유 여부
지식재산권 보유현황	권리구분/등록여부 (국내외특허,실용실안)		등록(출원)명칭			등록(출원)번호		등록(출원)인
	국내특허/출원중
	국내특허/등록완료
4. 공공기술이전 여부
공공기술이전	공공기술이전명					공공기술이전 기관명
5. 정부사업 참여 현황
수행현황	수행부처	사업명			지원내용	사업기간		사업비
지원계획
6. 투자유치
국내외 자본유치 경험	1. 국내외구분
	2. 유치일자 :
	3. 유치금액 :	백만원		백만원			백만원
	4. 유치경로 :	개인 / AC / VC / 기타		개인 / AC / VC / 기타			개인 / AC / VC / 기타

위와 같이 신청서를 제출하며, 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소, 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다.

20  년     월     일

신청인             (인)

[붙임] 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부(별첨1)(※필수).

IR자료 1부(※필수).

사업자등록증 1부(해당시).

별첨1		개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집․이용․제공 동의서 □ 목적 ◦ 제이비벤처스(주)에서 운영하는 “2023년 과학벨트 액셀러레이팅 지원사업”에서 신청기업 정보의 수집·조회 및 활용 □ 수집·조회 및 활용 정보 ◦ 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청자의 개인식별정보(성명, 이메일, 휴대폰번호 등)를 확인하여 액셀러레이팅 프로그램 운영을 위한 참고자료로 활용 □ 수집·조회 및 활용 기관 ◦ 연구개발특구진흥재단, 제이비벤처스(주) □ 동의 효력기간 ◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후 * 제공된 목적달성 후에는 액셀러레이팅 프로그램의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유·이용 ◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 * 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음 ※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 액셀러레이팅 프로그램의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다. ※ 프로그램 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □ 20 년 월 일
신청 기업(팀) 명 :	대표 : (서명/날인)
제이비벤처스(주)